解放军文职招聘考试抗心绞痛药

 抗心绞痛药

 

　　心绞痛：冠状动脉粥样硬化——斑块——血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞——心肌急剧、短暂缺血。

　　

　　【必要补充TANG】

　　心绞痛分类

　　①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。

　　②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。

　　③变异型：由冠状动脉痉挛引起。

　　

　　①硝酸酯类；

　　②β受体阻断剂（第二节，已讲）；

　　③钙通道阻滞剂。

　　

第一亚类　硝酸酯类药

 

　　适用于各种类型心绞痛。

　　

　　一、药理作用与临床评价

　　（一）作用特点

　　硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。

　　

　　

　　主要作用：

　　（1）降低心肌氧耗量。

　　（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。

　　（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。

　　（4）轻微的抗血小板聚集作用。

　　

　　常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。

　　1.硝酸甘油

　　①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。

　　②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。

　　③舌下含服吸收迅速完全。

　　2.硝酸异山梨酯——中效。

　　口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。

　　3.5-单硝酸异山梨酯

　　30～60min起效，作用持续3～6ｈ；缓释片

　　60～90min起效，作用持续约12h。

　　在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。

　　

　　4.亚硝酸异戊酯

　　起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。

　　

　　【如何选择？】

　　1.硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。

　　而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。

　　发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。

　　2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。

　　缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。

　　长期抗缺血治疗——联合应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂。

　　（二）典型不良反应

　　舒张血管——

　　1.搏动性头痛；

　　2.面部潮红或有烧灼感；

　　3.血压下降、晕厥----反射性心率加快；

　　4.血硝酸盐水平升高。

　　（三）禁忌证

　　（1）急性下壁伴右室心肌梗死—注TANG：一般心肌梗死是适应症！

　　（2）严重低血压（收缩压＜90mmHg）。

　　（3）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。

　　（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。

　　（5）颅内压增高。

　　（四）药物相互作用

　　1.与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。

　　2.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用——降低本类药的抗心绞痛效应。

　　3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。

　　二、用药监护

　　（一）合理使用各种剂型

　　硝酸甘油——常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。

　　长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。

　　

　　（1）含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。

　　（2）使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。

　　（3）不应突然停止用药——避免反跳现象。

　　（二）防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法：

　　（1）舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。

　　（2）口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。

　　（3）小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。

　　【无硝酸酯覆盖的时段，怎么办？】

　　加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。

　　心绞痛一旦发作——临时舌下含服硝酸甘油。

　　三、主要药品

　　1.硝酸甘油——防治心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。

　　2.硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯——冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。

第二亚类　钙通道阻滞剂

 

　　最重要的一句话！

　　——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。

　　

　　1.选择性钙通道阻滞剂

　　①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平；

　　②非二氢吡啶类——地尔硫（艹卓）和维拉帕米。

　　2.非选择性钙通道阻滞剂

　　氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。

　　

　　一、药理作用与临床评价

　　（一）作用特点——“开源节流”TANG。

　　1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血；

　　2.降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。

　　【临床应用】

　　1.变异型心绞痛——最有效。

　　伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。

　　2.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。

　　3.高血压。

　　4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。

　　【两个重要细节】

　　1.CCB具有很强的血管选择性——

　　硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。

　　尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。

　　补充TANG--还有氟桂利嗪和桂利嗪（记忆：你不要莫我高贵的头！）。

　　

　　2.抗高血压药对预防脑卒中的强度——

　　CCB＞利尿剂＞ACEI＞ARB＞β受体阻断剂。

　　（二）典型不良反应

　　1.心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭；

　　2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿；

　　3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。

　　4.牙龈增生。

　　5.硝苯地平——影响驾车和操作机械。

　　

　　【重点强调——CCB导致的水肿】

　　表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。

　　处理——应用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）；或联合应用ACEI。

　　

　　（三）禁忌证

　　（1）不稳定心绞痛——？教材前后严重矛盾！TANG

　　（2）急性心肌梗死发作4周内。

　　（3）严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。

　　（4）窦房结功能减退和房室传导阻滞者。

　　（四）药物相互作用

　　1.与β受体阻断剂合用——诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。

　　2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。

　　3.硝苯地平不得与利福平合用——为什么？——TANG补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。

　　二、用药监护

　　（一）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压

　　尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。

　　（二）注意停药反应——逐渐减剂量。

　　（三）提倡有益的联合用药

　　（1）联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类 ——抗心绞痛的首选。

　　（2）CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。

　　【联系TANG】美满夫妻不在相同，而在互补。

药物      抗心绞痛机制      药理作用

              心率      心收缩性      心室容积

硝酸酯类      生成NO，扩张血管    加快      增加      缩小

β受体阻断药      阻断心脏β受体   减慢      减弱      增大

　　硝酸酯类+β受体阻断药（取长补短，TANG补充）

　　

　　【实战演习·解析版】

　　1.硝酸甘油舒张血管平滑肌的作用机制是

　　A.对血管的直接舒张作用

　　B.产生一氧化氮（NO），使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高

　　C.阻断α肾上腺素受体

　　D.阻断β肾上腺素受体

　　E.阻断钙离子通道

      『正确答案』B

『答案解析』硝酸甘油舒张血管平滑肌的作用机制是产生一氧化氮（NO），使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高。

 

　　2.下列硝酸酯类药物起效最快的是

　　A.单硝酸异山梨酯

　　B.硝酸异山梨酯

　　C.硝酸甘油

　　D.戊四醇酯

　　E.5-单硝酸异山梨酯

      『正确答案』C

『答案解析』硝酸甘油是起效最快的硝酸酯类。

 

　　3.不宜用于变异型心绞痛的药物

　　A.普萘洛尔

　　B.硝苯地平

　　C.维拉帕米

　　D.硝酸甘油

　　E.硝酸异山梨酯

      『正确答案』A

『答案解析』此题可以选择排除法选择。β受体阻断剂普萘洛尔不能用于变异型心绞痛，因为可以阻断β2受体，导致冠状动脉痉挛，加重变异型心绞痛。

 

　　4.患者男，62岁，因2天前突发严重头痛，恶心，呕吐，伴有颈项强直入院，穿刺证实颅内压增高，为防治脑血管痉挛，宜选用

　　A.硝苯地平

　　B.维拉帕米

　　C.地尔硫卓

　　D.硝酸甘油

　　E.尼莫地平

      『正确答案』E，还有氟桂利嗪和桂利嗪。

『答案解析』记忆口诀“你不要摸我高贵的头！”。

 

　　配伍选择题

　　A.硝酸甘油

　　B.普萘洛尔

　　C.硝苯地平

　　D.氟桂利嗪

　　E.双嘧达莫

　　5.连续应用易产生耐药性的抗心绞痛药物是

　　6.首选用于变异型心绞痛治疗的药物是

      『正确答案』5.A 6.C

『答案解析』硝酸酯类容易产生耐药性，需要“偏离心脏”的给药方式。CCB首选用于变异型心绞痛。氟桂利嗪作用于脑，效果不如硝苯地平。

 

　　多选题

　　7.硝酸甘油可用于治疗

　　A.心绞痛

　　B.急性心肌梗塞

　　C.高血压

　　D.静滴用于急性充血性心力衰竭

　　E.预防心绞痛

      『正确答案』A,B,D,E

『答案解析』硝酸甘油不可以用于降压，因为其是短效、速效药物，不宜用于长期治疗。

 

　　8.钙拮抗药的临床应用包括

　　A.心律失常

　　B.心绞痛

　　C.高血压

　　D.支气管哮喘

　　E.脑血管疾病

      『正确答案』A,B,C,D,E

『答案解析』注意补充记忆，高血压合并支气管哮喘不能用普萘洛尔等β受体阻断剂。

 

第四节　抗高血压药

 

血压水平的定义和分类

类别       收缩压

（mmHg）   舒张压

（mmHg）

正常血压      ＜120     ＜80

正常高值      120～139       80～89

高血压：      ≥140     ≥90

1级高血压（轻度）    140～159       90～99

2级高血压（中度）    160～179       100～109

3级高血压（重度）    ≥180     ≥110

单纯收缩期高血压      ≥140     ＜90

　　

　　

　　一线降压药（5大类）

　　1.利尿剂（第七章第一节，氢氯噻嗪等，后述）

　　2.β受体阻断剂（第三节）——XX洛尔

　　3.钙通道阻滞剂（第三节）——XX地平

　　4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——XX普利

　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——XX沙坦