第一节 利尿剂
本节核心图片——TANG
按作用部位，分为：
（1）袢利尿剂——高效。
（2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂——中效。
（3）留钾利尿剂——低效。
（4）碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺。
第一亚类 袢利尿剂——高效
呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。
―、药理作用与临床评价——作用最强。
（一）作用特点——Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制剂。
机制：
特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。
临床用于：
（1）急性肺水肿和脑水肿。
（2）急、慢性肾衰竭——首选。
（3）明显液体潴留心力衰竭——首选。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。
（4）肝硬化腹水。
（5）加速某些毒物的排泄。
主要药品——呋塞米布美他尼
【适应证】
（1）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿。
（2）预防急性肾衰竭。
（3）高血压危象。
（4）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。
（5）抗利尿激素分泌过多症。
（6）急性药物及毒物中毒。
【注意事项】
（1）为避免夜尿过多，应该白天给药。
（2）可引起光敏反应，注意防护日光照晒。
（3）从卧位或坐位时动作要徐缓——预防体位性低血压。
（二）典型不良反应
1.水、电解质紊乱：过度利尿——低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症。
2.耳毒性——眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）。常发生于快速静脉注射。
●依他尼酸——最易引起，可发生永久性耳聋。
●布美他尼——耳毒性最小——适用于听力有缺陷及急性肾衰者。
3.高尿酸血症。
4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应；
依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏。
（三）禁忌证
1.试验剂量无反应的无尿者；
2.对磺胺过敏者；
3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；
4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。可经母乳分泌。
（四）药物相互作用
与氨基糖苷类第一、二代头孢菌素类顺铂合用，可加重耳毒性。
二、用药监护
（一）定期监护体液和电解质平衡
（1）定期检查体液、监测血压、肾功能。
过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍——立即停用。
（2）定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。
低钾血症倾向者——改用保钾利尿剂。
（3）定期监护血糖——低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。
（二）减少利尿剂抵抗
单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。处理——
（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。
（2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。
（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。
（4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利。
第二亚类 噻嗪类利尿剂——中效
1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。
2.噻嗪样作用利尿剂——无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似——吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；
机制：直接抑制远曲小管初段的Na+- Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出。
氢氯噻嗪——
1.水肿性疾病、充血性心力衰竭
2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用——
●早期——通过利尿、减少血容量而降压；
●长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用。
尤适用于老年和单纯收缩期高血压。
3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解？
——补充TANG：有一定的抗利尿作用。
4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）
噻嗪样作用利尿剂
——吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：
（1）维持时间更长（多为24h以上）、利尿强度增强。
（2）降压疗效强于氢氯噻嗪。
（二）典型不良反应
1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症
2.高钙血症
3.血尿素氮、血肌酐升高
4.血尿酸水平升高
5.胰岛素抵抗、高血糖症
（三）禁忌证——痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。
二、用药监护——关注电解质和代谢紊乱
（1）低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死——与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用。
（2）血糖升高。
（3）干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛风。
第三亚类 留钾利尿剂——低效
作用于：远曲小管远端和集合管，减少K+排出。
分为：
1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂
（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾）
2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂
（氨苯蝶啶、阿米洛利）
―、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.醛固酮受体阻断剂
醛固酮——保Na+、H2O,排K+、H+的作用。
螺内酯——醛固酮的竞争性拮抗药——阻止醛固酮-受体复合物的核转位——拮抗醛固酮。
特点：
（1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。
（2）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。
（3）尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿——肝硬化和肾病综合征水肿。
（4）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性的作用——使心力衰竭者获益。
坎利酮与坎利酸钾：
（1）坎利酮
——螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的坎利酸，与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用。
（2）坎利酸钾——利尿作用稍弱。
依普利酮：
对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低
——克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。
2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂
（1）阿米洛利
——保钾利尿剂中作用最强。
（2）氨苯蝶啶
——每天需多次给药。
（二）典型不良反应
1.十分常见——高钾血症——心律失常。
2.性激素异常——男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。
3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。
（三）禁忌证
（1）高钾血症者。
（2）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者。
氨苯蝶啶—— +严重肝病患者。
依普利酮—— +伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）患者。
二、用药监护——高钾。
立即小结——
3类主要利尿剂TANG
药物 作用部位 作用机制
1速效 呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸 髓袢升支粗段 干扰Na+-K+-2Cl-同向转运系统
2中效 噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮 远曲小管近端 抑制Na+-Cl-同向转运系统
3低效 氨苯喋啶、阿米洛利 远曲小管远端和集合管 直接阻滞肾小管管腔Na+通道
醛固酮受体抑制药
螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮
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