2019湖南医疗招聘-护理学常备考点——酸碱平衡失调

 一、 酸碱平衡及调节

通常人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆PH保持在7.35~7.45，为使血中H+浓度保持稳定，人体通过体液中的缓冲系统和具有调节作用的脏器(肺和肾)维持酸碱平衡。

1. 缓冲系统：血浆中重要的缓冲对有HCO3-/H2CO3、HPO42-/H2PO4-和Pr-/HPr。其中以HCO3-/H2CO3最为重要，其比值决定血浆的PH。

2. 脏器调节

1) 肺：通过调节二氧化碳排出量调节酸碱平衡。在缺氧状态下，颈动脉体和主动脉体的周围化学感受器兴奋，促进肺排出CO₂，从而降低动脉血二氧化碳分压，并调节血浆H₂CO₃的浓度。

2) 肾：通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量来维持血浆的HCO₃^-浓度，使血浆PH不变。肾调节酸碱平衡的机制可概括为：

通过NA⁺-H⁺交换而排H⁺

通过HCO₃^-重吸收而增加碱储备

通过产生NH₃并与H⁺结合成NH₄⁺后排出而排H⁺

通过尿的酸化过程而排H⁺。

二、 酸碱平衡失调

病因

1. 代谢性酸中毒

1) 代谢产生的酸性物质过多：任何原因引起的缺氧或组织灌注不足，可使细胞内无氧代谢增加、乳酸增加，产生乳酸性酸中毒，如休克、严重损伤、腹膜炎、高热等。糖尿病或长期不能进食者，体内脂肪分解过多引起酮症酸中毒

2) H⁺排出减少：肾小管功能障碍或应用肾毒性药物使内生性H⁺不能排出体外引起酸中毒

3) 碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘等造成大量碱性消化液丢失，造成HCO₃^-排出过多

4) 酸性物质摄入过多：酸性药物输入过多

2. 代谢性碱中毒

1) 胃液丧失过多：如长期胃肠减压、严重呕吐等，可丢失大量的H⁺/Cl^-所致

2) 碱性物质摄入过多：如长期服用碱性药物

3) 低钾血症：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，同时细胞外H⁺及Na⁺进入细胞内，导致代谢性碱中毒

4) 利尿剂的使用：使用呋塞米等利尿剂可抑制近曲小管对Na⁺和cl^-的重吸收，但并不影响远曲小管内Na⁺和H⁺的交换。因此，排出的cl^-比Na⁺多，重吸收的Na⁺和HCO₃^-增多，发生低氯性碱中毒

3. 呼吸性酸中毒 凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒

4. 呼吸性碱中毒 凡能引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒

临床表现

1. 代谢性酸中毒

轻者可无症状。重症病人可出现疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表现是呼吸深快，呼出气体有酮味。病人面色潮红、心率加快、血压偏低;可出现对称性肌张力减弱、腿反射减弱或消失。病人易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克

2. 代谢性碱中毒

轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢或精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。可有低钾血症和缺水的表现。严重者可出现昏迷

3. 呼吸性酸中毒

病人出现胸闷、气促、发绀、呼吸困难、头痛、躁动不安等，重者可出现血压下降、谵妄、昏迷等，严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停

4. 呼吸性碱中毒

病人呼吸急促，可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐，常伴心率加快

辅助检查

动脉血气分析

1. 代谢性酸中毒

1) 代偿期：血浆PH可正常，但HCO₃^-/剩余碱(BE)和PaCO₂有一定程度降低

2) 失代偿期：血浆PH<7.35，血浆HCO₃^-降低，PaCO₂正常

2. 代谢性碱中毒

1) 代偿期：血浆PH可在正常范围，但HCO₃^-和BE有一定程度增高

2) 失代偿期：血浆PH和HCO₃^-明显增高，PaCO₂正常

3. 呼吸性酸中毒

动脉血气分析显示血浆PH降低、PaCO₂增高，血浆HCO₃^-正常

4. 呼吸性碱中毒

动脉血气分析显示血浆PH增高、PaCO₂和血浆HCO₃^-下降

治疗原则

1. 代谢性酸中毒

积极处理原发病，逐步纠正代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒病人经消除病因和补液纠正脱水后即可自行纠正，不必用碱剂治疗。血浆HCO₃^-<15mmol/L者在补液的同时需用碱剂治疗。常用碱剂为5%碳酸氢钠溶液，首次可补给100~250ml，以后根据测定结果再决定后续治疗方案。过快纠正酸中毒还可引起大量K⁺向细胞内转移，引起低钾血症，故应注意观察并补钾。

2. 代谢性碱中毒

关键在于解除病因，可应用稀释的盐溶液或盐酸精氨酸溶液

3. 呼吸性酸中毒

积极治疗原发病和改善通气功能

4. 呼吸性碱中毒

在治疗原发病的同时对症治疗