哲学论文：医学伦理审查如何融合医学的科学理念与道德理性

 　现代生物科学技术的飞速发展和社会价值的多元化给医学伦理审查工作带来极大的挑战，生命科学领域一些纷繁复杂的生命伦理问题频繁引起深刻争议，辅助生殖技术的伦理问题、肝细胞技术的伦理问题、安乐死问题、器官移植问题、人体实验问题、动物的权利和福利等等，这些问题的争议引起了社会科学工作者的高度关注， 也引起了医学工作者、社会公众及各国政府的高度关注。虽然这些问题具有鲜明的宗教和文化特色， 但是大部分都极具普遍性， 是所有的个体和群体都必须面对的。面对"公说公有理，婆说婆有理"的混乱局面， 医学伦理审查该如何融合医学的科学理念与道德理性，使医学研究的动机、手段和结果更合乎理性的选择？

　　一、医学伦理审查遭遇道德冲突的现实困境

　　现代社会道德多元化已是一个不争的事实，医学的科学暧昧性、 文化的俗世多元性以及道德评价的相对性使生命伦理学逐渐呈现出后现代的碎片化趋势，道德世界分裂成众多的层面和维向，医学伦理审查不得不时时面对许许多多难以处理的道德分歧，遭遇前所未有的道德冲突。

　　1. 文化的俗世多元性

　　当前伦理学已呈现地理学面貌， 人类的道德信念因他们生活的不同宗教、 意识形态和道德共同体而显多元化。他们坚守自己的文化背景，对自己的道德标准有着十分清晰而坚定的信念， 而对信奉不同的道德传统和道德学说的人们， 他们却持有尖锐的、甚至是悲剧性的意见冲突。

　　文化的多元是医学伦理审查必然要考虑的因素， 多元的文化背景会导致人们对道德评判的差异， 同一个伦理原则在不同的文化背景中可能反映出截然不同的内容，如在对待安乐死的态度上，无神论者认为对一位生命已处于 "不可逆" 状态的、 极端痛苦的晚期癌瘤患者实施安乐死是善的行为，但是罗马天主教徒却认为这是恶的行为。同样的， 罗马天主教徒认为一切不适宜的维持生命的治疗都需要终止， 但正统犹太教徒则认为只要病人有一丝希望就必须进行治疗直到病人死去。

　　分析各国的医疗决策发现， 北美国家大多认为应该由个人自主决定治疗方案、 知情同意等； 在我国， 人们多主张由家庭主要成员或者本人共同决定。 又如，对于一些身患绝症的患者，北美的医生主张患者的知情权，会如实告知病情；而意大利和日本的医生则选择先与患者家属沟通， 医生和家属一般不将病情如实告诉病人。 因为不同的文化背景， 一件相同的事情采用了不同的态度和处理方式，导致在伦理学评价上并没有绝对的对与错。

　　为了爱护病人和最大程度地减轻病人因心里承受能力不足而导致可能的疾病恶化， 医生会选择善意地对患者隐瞒部分病情。反之，为了尊重病人的知情权， 方便病人配合治疗及合理安排有限的生命时间，如实告知也是无可厚非的。这种文化的多元性是地域性的，但是，只要行为合乎当地社会制度，医学伦理审查一般认定它是符合伦理的。

　　2. 医学的科学暧昧性

　　现代医学具有标准化、 精确化、 客观化等特质，它通常是采用精确的检测、标准化的技术以及客观精准的量化来发现疾病的真相， 但是通过这种途径，观察者仅仅捕捉到各种疾病的表征，而不是多变的疾病本身。 同时，疾病不是症状的集合，也不是客观性的集合， 而是客观性与主体性的互洽。即一个疾病的存在不仅是客观的，它还包含了患者主体的感知及表述等，在日常诊疗过程中，患者主体往往会因为技术上的无知， 而在描述上带有模糊性， 加上医生客观上也可能对疾病真相把握不精准，促使临床医学概念谱系的价值模糊，从而医学上常常表现为一样的症状不一样的疾病、一样的疾病但不一样的症状， 同一种治疗不同的疗效、不同的治疗同样的疗效。 故而，我们不能将医学完全归结到科学上，"疾病的'实体'与病人的肉体之间的准确叠合，不过是一件历史的、暂时的事实。 "①医学永远无法抵达真相大白的境地， 因为疾病是不断变化发展的。 福柯最后坚定的认为医学的认知空间具有有限性， 生命本质存在永恒的不可知性，医学对于科学来说具有一定的暧昧性。

　　理性是医学伦理审查的思考基础。 柏拉图在其 Crito 里强调伦理的决定与价值判断必须秉持公义②。 康德则更重视理性的重要性而排除一切主观感情的因素。但什么是理性？理性不能主观诉诸感情，而是探求客观的真理性。 一加一等于二，不论在天南地北是个真理，但是医学不是科学，它没有永远不变的固定基础作为科学研讨的基石，虽然我们用理性作为基础去探讨问题， 但当它应用到人的身上时，问题却层出不穷。如感染使用抗生素， 理论上能达到抗炎作用， 但因个体的体质差异，疗效不尽相同。所以临床医学并不能全部以纯理性的观点去评价和衡量，头痛医头，脚痛医脚未必有效。 St.Louis 大学医学伦理教授 Kevin O'Rourke 曾说："医学不是完全的科学， 正因为医学的复杂性， 所以我们必须更加谨慎地去思考价值判断和决定过程中的伦理学问题。 "

　　3. 医学伦理评价的相对性

　　医学伦理评价具有相对性， 世界上根本不存在一个适用于一切时间、地点、人的无差别的、普遍的、绝对的评价，医学伦理评价更是如此。 随着社会的不断进步发展， 人们对医学知识发展的了解也更加深入， 不同历史时期的医学伦理评价也在发生悄然的变化。如在 150 年前，妇女在生产过程中使用麻醉药物会被认为是一种不道德的行为， 那时人们的价值判断是女人经历生产的痛苦是上帝赋予的，这是天经地义的事，使用麻醉药物显然违背这个自然法则， 是一种道德错误。 同样地，在最初实施心脏移植技术时，许多人对它的可行性持有怀疑和保留的态度，甚或有人反对，因为传统上意义上， 心脏与人的灵魂与性格紧紧相连接，如此重要一个部位，怎能可以随便取代更换？

　　可是在今天，这些技术却已极为普遍。 同样的，我们看到， 科技的应用在一定程度上也会影响到医学伦理评价，如试管婴儿技术，其产生初期这项技术被认定为违背了自然规律，扰乱了传统家庭、血缘关系的观念，且可能导致拜金主义、趋利等观念的滋生，而被伦理所不能接受，但是，随着科学技术的发展以及这项技术不断给人类带来的益处，人们改变对这项医学技术的伦理评价， 他们认为这项技术的发展不仅维护了家庭的完整和社会的和谐发展，同时以多元化角度看待、分析该技术带来的影响， 试管婴儿技术已经带来了丰厚的经济效益，同时带动相关产业如医疗设备、制药、生物制剂等的迅速发展， 产生可观的社会经济效益而被认定为善的事情。

　　科技给我们更多的选择， 但却也带来价值观念重新修正的必要性， 价值观念的改变已迫使社会必须重新评估传统的价值， 也使人类道德规范有重新再标准化的需要。随着历史的发展，人们对医学伦理学评价的标准也已发生改变， 今天我们所关心的医学伦理的内容与范围已经跟两千五百年前希波克拉底时期的伦理强调与范围有所不同，但我们可以肯定，医学伦理评价一直贯穿着人类医学行为的始终， 其基本精神与诉求还是一样的，比如健康是一个共识的价值，从古至今未有改变，而人们争取健康的方法，或更加满意的生活方式，却在不断地修正中，这也是医学伦理审查必须面对的问题。

　　二、道德冲突与理性的有限性

　　自西方文明发源以来， 理性就一直在人们心目中占据着十分重要的地位，从柏拉图、亚里士多德树立的理性典范， 西方经历了启蒙运动对理性的高扬，到后现代对理性的批判和重建，理性概念的核心地位在西方从未动摇过。表现在医学上，是技术理性摆脱了宗教神学对医学的束缚， 医学在根本上完成了从经验医学到实验医学的转变，技术理性成为各种学说能否成立的最终判决者。 医学伦理审查就是伴随着这种理性的力量逐步发展起来的，它不诉诸权威，也不以偏激主观的诉求为依归，而是把判断的基础建立于理性思考上，帮助医学去做合乎理性的抉择，从而促进社会的和谐。

　　然而， 在我们深信人们一定会有一种理性能力来扞卫理性， 或者可能存在一种理性的意志及潜能来维护理性的时候，我们却遗憾的发现，即使是理性人，他们对于"理性"本身也没有一致的"理性同意".

　　最先提出 "有限理性" 概念的是经济学家阿罗。 他指出，人的理性行为是有意识的理性，他可能可以帮我们找到实现目标的所有备选方案并通过预见方案的实施后果而衡量出最优选择， 但是人所处的环境非常复杂，存在很多的不确定性，加上信息的不完全，人的认识能力是有限的，因此，我们需要用"有限理性"替代"完全理性". 社会学家巴纳德在此基础上进一步阐述了 "有限理性人假设",他说，人是各种物的、生物的、社会的力量的合成物， 社会要提供这个合成物的各种要素的可能性是有限的， 这就使得人们的决策能力和选择能力只能在一个有限的范围内进行选择， 人也只能是有限经济人。 美国的管理学家西蒙继承并发展了巴纳德关于人的决策能力有限性的思想，他在 1947 年出版的《管理行为》中对"完全理性的经济人"假设提出了质疑："单独一个人的行为，不可能达到任何较高程度的理性。 由于他所必须寻找的备选方案如此纷繁， 他为评价这些方案所需的信息如此之多，因此，即使近似的客观理性，也令人难以置信。 "

　　那么在有限的理性框架下， 医学伦理审查是否也能给人们提供一种统一标准的、充满内容的、唯一正确的道德观？ 哈贝马斯曾经试图寻求这种共识，他对康德、黑格尔、韦伯以及尼采的理性模式进行了一系列回顾之后，在批评、总结各种理性观的基础上提出了"沟通理性".哈贝马斯认为，人们可以通过辩论、 批评的方式对一些道德歧义进行反思，这个反思的工具就是"有效性申述",通过"有效性申述",一切涉及真值、正当、真诚的有争议的议题都可以通过公开的方式进行争论、批评、扞卫和修改，甚至做公开的检查。哈贝马斯还进一步强调， 沟通理性使得社会实践得以可能，"不同行为者的计划和行为， 通过定向于相互理解的语言使用和对可批评的有效性申述采取'是'或'否'的态度，在历史时间长河和社会空间中相互联结。

　　通过沟通所获得的同意---它可通过主体之间对有效性申述的承认来衡量---使得网状关系的社会交往和生活世界得以可能"④。针对哈贝马斯对"沟通理性"的阐述，生命伦理学家恩格尔哈特提出了质疑。恩格尔哈特认为，假设我们同意哈贝马斯的论证， 那么我们首先就必须已经认同哈贝马斯大胆、启蒙运动式的假定：

　　提供理由将足以使不同的道德感之间互相批评。"⑤然而，不同的"道德异乡人"归属于不同的"道德矩阵",他们各自的道德预设或道德前提具有不可通约性，人们生活在不同的道德与社会生活中，他们不可能总能说服对方，故而，哈贝马斯对于共识的论证仅仅适合于同一个"道德矩阵"中有着相同或相近的道德感的人们，要在不同的"道德矩阵"中寻求跨文化的有内容的道德共识却是相当困难的。 同样的，在医学伦理审查和卫生政策上，医学伦理委员会在进行医学伦理审查时往往会发现，不同的道德人群针对同一个社会存在可能会出现截然相反的道德争论， 而且这些道德争论往往使正常的理性无法解决。

　　综上所述，面对复杂的道德冲突，试图在不同的"道德矩阵"里通过理性来建构一个"标准的、普遍有效"的道德观，且能为人们提供具体的道德指导，在当下是极其为难的，人们可能就某些医学伦理的基本问题达成某种较为宽泛的道德共识，但是， 那种所有人都共享的伦理理论是很难被找到的，或根本就不存在，这也在某种意义上证明了人理性的有限性。

　　三、道德冲突与程序性的共识

　　既然理性无法证明某一种道德观为最优，那么基于不同道德矩阵的主体， 该如何处理道德冲突？ 医学伦理委员会在当前面临着大量医学和生命技术科学领域有待解决的伦理学问题， 在普遍缺乏道德共识的情况下，对于这些问题的处理，学者恩格尔哈特提出在"允许原则"下建立程序性的共识，或许是解决道德分歧的路径。

　　恩格尔哈特认为，既然客观的、充满内容的、普遍有效的道德共识无法形成， 我们可以在允许的原则下建立一种程序性的共识。 以医患关系为例，医生和患者为了战胜疾病、促进健康、延长寿命，他们本来有着共同的目标，但是医生在具有专业性、复杂性和医学专业精致性的同时，需要对人性、生理学和疾病的机制具有深入的认识，医生的专业的观念本身携带着对于具体的行善观和适当行动观的承诺，这既是一种专业，也是一种技艺，同时还伴随着一定的道德目标。而作为患者，在临床诊疗时他依赖医生， 这在心理学上似乎也是事实，有时患者还会把医疗决策权转让给医生，请求医生给他最好的治疗方式。但是在道德领域上，患者却是医生的"道德异乡人",他不可能像医生那样，知道会发生什么事或如何控制这一环境，也不可能像医生那样的深入分析， 作出考虑周全的判断，作为异域文化中的外来者，医生与患者就呈现了不同的道德目标， 医生无法把一个异乡土地上的异乡人转变为医学期望的道德共同体， 而患者也无法进入医生的"道德矩阵"里，医患之间这种沟通的障碍或许是医患冲突的根本原因， 而这种道德上的冲突也是无法通过知识再分配而得到克服的。

　　于是，在医患之间发生矛盾时，要么一方屈服于另一方，强制对方改变自己的立场，对于这种路径，恩格尔哈特认为，这是行不通的，它是一种典型的伦理帝国主义；要么一方压制另一方，历史一再证明，野蛮的镇压消灭不了道德的多样性。第三种路径就是理性论证， 这种双方试图通过圆满的理性论证来解决道德冲突，就如本文前文所阐述，其不可能性已是不辩的事实。由此，仅有再选择一种路径，那就是"允许原则"下的程序性共识。

　　在俗世的多元文化社会中， 想为生命伦理学难题找到得到合理辩护的解决方案， 存在着很大的困难。"人们共同持有的前提不足以为道德生活构成一种具体的理解， 并且理性论证本身无法确切地建立这种前提，因而，理性的人们只能通过相互同意来确立一种共同的道德结构。 "⑥在恩格尔哈特看来， 约束道德异乡人的道德与约束道德朋友的道德之间存在着深刻而重要的区别。 约束道德异乡人之间的道德依赖于个人通过允许所传达的权威，这种道德具有一种消极结构，它揭示了不受干预的权利与义务， 只有征得别人同意才能利用别人这一要求确定了限制， 即在道德异乡人之间如果因为一个行动是否适宜发生冲突， 他们可以通过主体间的相互同意来得到解决。 不同的道德共同体会有不同的道德观， 这些道德观产生了充满内容的伦理原则， 人们通过同意的合作而达成的道德上充满内容的联合事业， 并对个人应该如何行动给予实质性的指导， 这在道德上是可以得到辩护的。"这种道德结构支撑着各种各样的道德生活形式，因而，如同人们有意于解决道德争端一样，这是一种不可避免的一般结构，根据这种道德， 相互尊重应被理解为只有经得别人允许才能利用别人。⑦这也就是恩格尔哈特所构建的程序性的共识。在这个程序中，人们不必肯定一个实际的道德共同体将会形成， 只要人们实际上有意于形成一种道德世界，人们总是可以概述其必要条件。同时，他也意识到，实际的伦理生活需要具体的道德感，"通过相互同意来确立一种具体的道德的过程是同道德这一概念本身紧密连在一起的， 这一过程可以得到同内含于下述这一承诺的一般原理一样的理性辩护： 不通过诉诸强制来解决道德争议。 "⑧理性无法解决不同的道德冲突，那么，只有设定一种程序的共识， 规定来自不同的道德矩阵的人们，共同遵守彼此约定或可解决此种矛盾。罗尔斯在用社会契约的衍生方式来解决分配公正的问题时曾经提到，"为了在分配份额上应用纯粹程序正义的概念， 有必要建立和公平地贯彻一个正义的制度体系。 只有在一种正义的社会基本结构的背景下， 包括一部正义的政治宪法和一种正义的经济与社会制度安排， 我们才能说存在必要的正义程序。 "⑨价值的差异与分歧是当代社会的既存事实，合理的公民能够形成交迭共识，支持一套政治性正义观，来解决社会上的深层冲突。尤其在面对宪政核心争议与基本正义问题时， 合理的公民能够搁置其争议性的整全性学说， 遵循公共理性的理念，来解决争议、凝聚共识。 这同样也是恩格尔哈特程序性的共识之构建之义。

　　恩格尔哈特程序性共识问题的提出对医学伦理审查具有积极的指导性意义。 程序性共识的建立可以解决医学伦理审查中遇到的道德难题和道德冲突， 包括因事实的解释和理解的分歧而导致的道德判断歧义的事实性道德冲突、 因规范缺失或规范矛盾而导致的对抗性的规范性道德冲突以及涉及伦理学的根本性观念的元伦理学层面的道德冲突。建构一个理想的对话环境，诉诸程序性共识， 是解决这些分歧的根本途径。 恩格尔哈特的"道德异乡人"论述，对于各个群体之间的和平合作有着积极的意义， 我们需要充分尊重来自各种文化背景的人们， 反对任何将自己的价值观作为普适价值的观点， 只要人们在面对不同文化背景下的道德冲突时，通过对话、交流、劝说的方式来影响"道德异乡人"的道德观，同时宽容他们做出的审慎的、理性的决定，世界才能在"允许"的原则下走向和谐。我认为，在如何对待道德异乡人的道德分歧上，恩格尔哈特给出了非常圆满的论证。

　　四、结语

　　我们返回到开始的地方： 现代社会道德多元化已是不争的事实， 道德的不可通约性也致使人人都是"道德异乡人",他们分属于不同的"道德矩阵"而不可能进入同一的道德共同体。 如是，在我们没有可能建立起一门有实质内容的、 统一的生命伦理学，也不可能建立一种超越一切的、永恒普遍的原则的时候， 我们则需要形成一个程序性的共识， 在一定程序的基础上认同道德的多元并在此基础上理解沟通，以保持社会的和谐。