预防医学_医院安全管理
题目内容

Reason的“瑞士奶酪模型”说明

2021-10-11

A.医疗保健系统内部不同层级的故障是如何最终导致不良事件发生的

B.像一块由很多层面空洞组成的奶酪一样,某个层级的故障(如奶酪的某一层面的空洞)通常不足以导致一次事故(整块奶酪穿孔)

C.许多层级发生许多故障并叠加起来就可能发生不良事件

D.应用“系统思维”的方法,采用以连续保护层的形式设置多个防卫层,才能防范底层出现的故障

E.以上都对

题目答案

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