患者，男，45岁。对称性小 关节肿痛伴晨僵3年。近3个月来症状加重， 晨僵时间明显延长，并出现干咳，气短，活动后 呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难。查体:双手 腕关节，掌指关节肿胀，压痛（+)，双手握力下 降,双肘部发现无痛性皮下结节，两下肺可闻及 啰音。提问1.可能的诊断是

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