2020年初级护师复习笔记：截瘫患者的护理

 1.护理评估

 

询问病人受伤史及心理反应，观察病人目前身体状况(估计瘫痪程度、了解三大并发症及肢体畸形发生的可能性)，进行护理体检及参考辅助检查资料，作出护理评估。

 

2.常见护理诊断

 

(1)焦虑：与丧失生活工作能力有关。

 

(2)有窒息的危险：与高位截瘫呼吸困难有关。

 

(3)有感染的危险：与长期卧床及抵抗力下降有关。

 

(4)有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体瘫痪诸因素有关。

 

(5)有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及皮肤局部血运不良有关。

 

(6)生活自理能力缺陷：与肢体瘫痪有关。

 

(7)排尿异常：与排尿反射障碍有关。

 

(8)便秘：与长期卧床有关。

 

(9)知识缺乏：缺乏康复知识。

 

(10)其他护理诊断：营养失调：低于机体需要量;有意外损伤的危险等。

 

3.护理措施

 

(1)心理护理：耐心倾听患者诉说，了解其心理障碍的程度，尊重、关怀和体贴患者。

 

(2)生活护理：照顾好患者洗漱、饮食及大小便等日常生活，并逐步训练患者的生活自理能力。鼓励患者食用营养丰富易消化的饮食，多饮水，多食蔬菜与水果等。

 

(3)皮肤和肢体护理：截瘫患者由于某些局部长期受压及血循环不畅，极易发生褥疮。因此，要及早防治，保持床单平整、清洁，骨突起处加用气圈，多翻身，每2小时改变一次体位，并用50%乙醇按摩。对瘫痪的肢体被动活动、按摩、针灸、理疗等促进功能恢复。防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质脱钙等。注意保持肢体于功能位，防止畸形。外伤性截瘫3个月后可坐起，开始架拐下地活动。

 

(4)尿路护理：尿潴留者无菌条件下留置导尿管，持续导尿2周后，改为每4～6小时定时开放一次，逐步训练反射性膀胱舒缩功能，防止膀胱挛缩。为防止尿路感染，除注意保持无菌外，还应每天进行膀胱冲洗，排尿时增加腹压，压迫膀胱以减少残余尿量。

 

(5)预防肺部并发症：绝对戒烟，定时翻身、拍背、鼓励患者深呼吸和有效的咳痰，必要时雾化吸入，保持呼吸道通畅。防止受凉，对高位截瘫者行气管切开，应用抗生素等。

 

(6)消化道护理：鼓励患者自行排便，除饮食调节防止便秘外，还可口服缓泻剂，对便秘严重者可灌肠，每日按摩肛门，促进排便功能的恢复。

 

对截瘫患者的三大并发症肺部感染、泌尿系感染和褥疮的护理是护理工作的重点。