病历摘要：
女性，24岁。怕热、多汗伴心悸6个月。
患者6个月前开始无明显原因出现怕热、多汗伴心悸，活动后加重，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，由原来每餐1碗饭增至2～3碗饭，易饥，经常未到进餐时间即感饥饿，且难以忍受。大便次数增多，3～5次/天，成形，脾气急躁，无明显烦渴多饮、尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、胫前水肿。一直未予注意，起病以来入睡困难，小便无明显变化，体重下降15kg。既往体健，无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史，母亲有甲状腺功能亢进症病史，已治愈。
查体：T 37.2℃，P 116次/分，R 22次/分，BP 120/60mmHg。突眼(-)。甲状腺II度弥漫肿大，对称，未扪及包块，质软，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双胫前无水肿。手颤(+)。
辅助检查：血、尿常规均正常。肝、肾功能均正常。空腹血糖5.2mmol/L。FT3和FT4显著升高，TSH降低。ECG：窦性心动过速。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
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病历摘要 女性，24岁。怕热、多汗伴心悸6个月。 患者6个月前开始无明显原因出现怕热、多汗伴心悸，活动后加重，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，由原来每餐1碗饭增至2～3碗饭，易饥，经常未到进餐时间即感饥饿，且难以忍受。大便次数增多，3～5次／天，成形，脾气急躁，无明显烦渴多饮、尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、胫前水肿。一直未予注意，起病以来入睡困难，小便无明显变化，体重下降15kg。既往体健，无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史，母亲有甲状腺功能亢进症病史，已治愈。 查体：T 37.2℃，P 116次／分，R 22次／分，BP 120/60mmHg。突眼（－）。甲状腺II度弥漫肿大，对称，未扪及包块，质软，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次／分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双胫前无水肿。手颤（＋）。 辅助检查：血、尿常规均正常。肝、肾功能均正常。空腹血糖5.2mmol/L。FT3和FT4显著升高，TSH降低。ECG：窦性心动过速。 |
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要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断及诊断依据 |
11分 |
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（一）初步诊断 |
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弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（仅答“甲状腺功能亢进症”得2分） |
3分 |
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（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） |
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1．青年女性，无明显诱因起病（1分），母亲有甲状腺功能亢进症病史（0.5分）。 |
1.5分 |
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2．症状：怕热多汗伴心悸，多食易饥，大便次数增多，脾气急躁，入睡困难，体重明显下降。 |
2分 |
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3．体征：甲状腺II度肿大，对称，质软，可闻及血管杂音。心率增快，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。手颤（＋）。 |
2分 |
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4．辅助检查：FT3和FT4显著升高，TSH降低（2分）。ECG：窦性心动过速。 |
2.5分 |
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二、鉴别诊断 |
2分 |
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1．亚急性甲状腺炎 |
0.5分 |
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2．淋巴细胞性甲状腺炎（或“桥本甲状腺炎”、“自身免疫性甲状腺炎”） |
0.5分 |
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3．结节性毒性甲状腺肿 |
0.5分 |
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4．甲状腺自主高功能腺瘤 |
0.5分 |
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三、进一步检查 |
4分 |
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1．TSH受体抗体（或TSAb，或TRAb）（1分），TPOAb、TGAb（1分）。 |
2分 |
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2．甲状腺彩色超声波（或甲状腺B超）。 |
1分 |
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3．甲状腺摄131I率＋甲状腺扫描（或甲状腺同位素检查，或甲状腺核素检查）。 |
1分 |
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四、治疗原则 |
5分 |
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1．一般性治疗：低碘饮食，补充蛋白质及维生素，休息。 |
1分 |
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2．使用抗甲状腺药物。 |
2分 |
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3．使用β受体阻滞剂。 |
1分 |
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4．对症处理。 |
1分 |
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