第一章 绪论
第一节 护理体检
一、护理体检的准备工作和基本检查方法
(一)检查前的准备工作
1.物品：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、以及记录用纸、笔和体重秤、身高测量仪等。
2.环境：安静、温暖、适宜的光线，必要时使用屏风遮挡。
3.患者：做好解释工作，取舒适的体位。
(二)基本方法
一般站在被检查者右侧。
1.视诊2.触诊 3.叩诊4.听诊5.嗅诊
二、一般状态检查
(一)全身一般状况
包括性别、年龄、生命体征、意识状态、面容和表情、发育和体型、营养状态、体位、四肢、脊柱与步态等。
1.体温：体温低于35℃称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退症、休克、急性大出血等。体温高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、免疫性疾病和内分泌疾病的病人等。
2.脉搏：
常见的脉搏异常有：
(1)速脉：每分钟超过100次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、心功能不全等病人。
(2)缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征等病人。
(3)水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。
(4)交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。
(5)奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎病人。
(6)不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常病人。如脉率少于心率，称为脉搏短绌，见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。
3.呼吸：
正常成年人静息时呼吸每分钟16～20次。
(1)频率异常
1)呼吸增快：超过24次，为呼吸增快。
少于12次，为呼吸减慢。
(2)节律异常
1)潮式呼吸(亦称陈-施呼吸)：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性降低所造成。
2)间停呼吸(亦称毕奥呼吸)：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，呈现一定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象。
(3)呼吸浅快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。
(4)常见异味呼吸气味：呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。
1)恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。
2)肝腥(肝臭)味：可见于肝性脑病(肝昏迷)病人
3)氨(尿)味：可见于尿毒症病人。
4)烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。
5)刺激性大蒜味：可见于有机磷农药中毒病人。
4.血压(Bp) 正常血压高值为：收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
血压异常：
(1)血压升高：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
(2)血压降低：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg。
5.意识状态：根据意识障碍的程度可分为：
(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。
(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动。
(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
(4)昏迷：①浅昏迷：意识大部分丧失，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在，但反应迟钝;②深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应，瞳孔散大，所有反射均消失。
6.特殊面容
(1)二尖瓣面容：病人面容晦暗，口唇微绀，两面颊呈淤血性的发红。
(2)甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神、情绪激动易变。
(3)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮。
(4)肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。
(二)皮肤、黏膜检查
1.弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体(血液、淋巴液、水)多少有关。检查部位手臂及上肢内侧。
2.水肿：是由于皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体潴留过多所致。检查部位胫骨前内侧皮肤。
黏液性水肿经指压后局部组织无凹陷，称为非凹陷性水肿。
3.皮肤或黏膜下出血：直径不超过2mm者称瘀点(出血点);直径在3～5mm之间称紫癜(压之不褪色，注意与皮疹的区别);直径在5mm以上者称瘀斑;片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤或黏膜下出血常见于血液病病人，重症感染等。
4.蜘蛛痣：由于皮肤小动脉末端扩张，使一支小动脉伸展出辐射状的分支，而形成的蜘蛛样血管痣。其产生与肝脏对体内雌激素灭活功能减弱有关。多见于肝炎、肝硬化病人。
5.咽及扁桃体
1)检查方法：病人坐于椅上，头略后仰，张大口发“啊”的长音，护士右手持压舌板将病人的舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，左手持手电筒照明，即可看清咽喉及扁桃体。
2)检查内容：注意咽部有无充血、水肿、溃疡、渗出物，扁桃体有无肿大、充血、分泌物或脓液。扁桃体肿大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。
(三)淋巴结检查
1.检查的方法、顺序和内容
(1)方法：使病人被检查部位的皮肤和肌肉放松，护士的手指指腹紧贴被查部位，由浅入深进行滑行触诊。
(2)顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。
2.主要临床意义
(1)非特异性淋巴结炎：有压痛，质软，无粘连。
(2)恶性肿瘤淋巴结转移：为局部性，质硬而无压痛，与周围组织粘连而固定。肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。
(3)淋巴结结核：多发生在颈部，与周围组织粘连或相互粘连。晚期破溃后形成溃疡。
(4)全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无粘连。见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等病人。
第一节 护理体检
一、护理体检的准备工作和基本检查方法
(一)检查前的准备工作
1.物品：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、以及记录用纸、笔和体重秤、身高测量仪等。
2.环境：安静、温暖、适宜的光线，必要时使用屏风遮挡。
3.患者：做好解释工作，取舒适的体位。
(二)基本方法
一般站在被检查者右侧。
1.视诊2.触诊 3.叩诊4.听诊5.嗅诊
二、一般状态检查
(一)全身一般状况
包括性别、年龄、生命体征、意识状态、面容和表情、发育和体型、营养状态、体位、四肢、脊柱与步态等。
1.体温：体温低于35℃称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退症、休克、急性大出血等。体温高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、免疫性疾病和内分泌疾病的病人等。
2.脉搏：
常见的脉搏异常有：
(1)速脉：每分钟超过100次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、心功能不全等病人。
(2)缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征等病人。
(3)水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。
(4)交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。
(5)奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎病人。
(6)不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常病人。如脉率少于心率，称为脉搏短绌，见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。
3.呼吸：
正常成年人静息时呼吸每分钟16～20次。
(1)频率异常
1)呼吸增快：超过24次，为呼吸增快。
少于12次，为呼吸减慢。
(2)节律异常
1)潮式呼吸(亦称陈-施呼吸)：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性降低所造成。
2)间停呼吸(亦称毕奥呼吸)：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，呈现一定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象。
(3)呼吸浅快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。
(4)常见异味呼吸气味：呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。
1)恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。
2)肝腥(肝臭)味：可见于肝性脑病(肝昏迷)病人
3)氨(尿)味：可见于尿毒症病人。
4)烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。
5)刺激性大蒜味：可见于有机磷农药中毒病人。
4.血压(Bp) 正常血压高值为：收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
血压异常：
(1)血压升高：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
(2)血压降低：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg。
5.意识状态：根据意识障碍的程度可分为：
(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。
(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动。
(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
(4)昏迷：①浅昏迷：意识大部分丧失，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在，但反应迟钝;②深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应，瞳孔散大，所有反射均消失。
6.特殊面容
(1)二尖瓣面容：病人面容晦暗，口唇微绀，两面颊呈淤血性的发红。
(2)甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神、情绪激动易变。
(3)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮。
(4)肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。
(二)皮肤、黏膜检查
1.弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体(血液、淋巴液、水)多少有关。检查部位手臂及上肢内侧。
2.水肿：是由于皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体潴留过多所致。检查部位胫骨前内侧皮肤。
黏液性水肿经指压后局部组织无凹陷，称为非凹陷性水肿。
3.皮肤或黏膜下出血：直径不超过2mm者称瘀点(出血点);直径在3～5mm之间称紫癜(压之不褪色，注意与皮疹的区别);直径在5mm以上者称瘀斑;片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤或黏膜下出血常见于血液病病人，重症感染等。
4.蜘蛛痣：由于皮肤小动脉末端扩张，使一支小动脉伸展出辐射状的分支，而形成的蜘蛛样血管痣。其产生与肝脏对体内雌激素灭活功能减弱有关。多见于肝炎、肝硬化病人。
5.咽及扁桃体
1)检查方法：病人坐于椅上，头略后仰，张大口发“啊”的长音，护士右手持压舌板将病人的舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，左手持手电筒照明，即可看清咽喉及扁桃体。
2)检查内容：注意咽部有无充血、水肿、溃疡、渗出物，扁桃体有无肿大、充血、分泌物或脓液。扁桃体肿大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。
(三)淋巴结检查
1.检查的方法、顺序和内容
(1)方法：使病人被检查部位的皮肤和肌肉放松，护士的手指指腹紧贴被查部位，由浅入深进行滑行触诊。
(2)顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。
2.主要临床意义
(1)非特异性淋巴结炎：有压痛，质软，无粘连。
(2)恶性肿瘤淋巴结转移：为局部性，质硬而无压痛，与周围组织粘连而固定。肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。
(3)淋巴结结核：多发生在颈部，与周围组织粘连或相互粘连。晚期破溃后形成溃疡。
(4)全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无粘连。见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等病人。
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