8临床执业医师实践技能考试病例分析考题：十八

来源： 2019-02-23 23:03中

病历摘要

女性，50岁。多关节肿痛12个月。

患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为“关节炎”(具体不详)，未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡、光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36℃，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大、双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双下肢未水肿，双手腕关节肿胀，压痛阳性，双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性，余关节无异常。

实验室检查：血常规：Hb 80g/L，WBC 7.5×109/L，Plt 345×109/L。尿常规(-)。类风湿因子110IU/ml(正常值0～20IU/ml)。抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml(正常值0～5RU/ml)。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

病历摘要女性，50岁。多关节肿痛12个月。患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为“关节炎”（具体不详），未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡、光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。查体：T36℃，P86次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大、双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢未水肿，双手腕关节肿胀，压痛阳性，双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性，余关节无异常。实验室检查：血常规：Hb 80g/L，WBC 7.5×109/L，Plt 345×109/L。尿常规（－）。类风湿因子110IU/ml（正常值0～20IU/ml）。抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml（正常值0～5 RU/ml）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断及诊断依据	9分
（一）初步诊断
类风湿性关节炎		3分
（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1．中年女性。		0.5分
2．多关节、小关节、对称性关节肿痛。		1分
3．晨僵大于1小时。		1.5分
4．轻度贫血貌，结膜略苍白。双手2、3掌指关节、腕关节肿胀、压痛阳性。		1.5分
5．类风湿因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体阳性。血常规示贫血和血小板增高。