2019年湖南临床执业医师消化系统试题：肝性脑病

　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将HE自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

　　一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼震颤，脑电图多数正常。

　　二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常也较常见。此期患者可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等阳性体征。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全丧失。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，瞳孔常散大。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝昏迷可出现行为异常，如衣冠不整、随地便溺等，是最早出现的症状。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 昏迷期时不出现扑翼样震颤，但可有抽搐。

　　肝性脑病的分期

　　1.一期：前驱期轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。

　　2.二期：昏迷前期以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作，如搭积木、用火柴杆摆五角星等。言语不清、书写障碍、举止反常，如衣冠不整、随地便溺等。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑击样震颤甚易查出，脑电图出现弥漫性慢波、具有一定的特征性。

　　3.三期：昏睡期以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清和错乱，常有幻觉。扑击样震颤仍可查出，肌张力增加，四肢运动有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图异常。

　　4.四期：昏迷期由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝性脑病的检查中，脑电诱发电位检查对轻微型肝性脑病价值较大，但缺乏特异性和敏感性。心理智能检测对于早期诊断HE最有价值。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 简易智力测验和躯体诱发电位都用于诊断亚临床肝性脑病，但简易智力测验方法简便，无需特殊器材，适用于肝性脑病的诊断和亚临床肝性脑病的筛选。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血后大量血液积聚在肠道内，被细菌分解，产氨，再吸收入血，加重肝性脑病，弱酸溶液洗肠可以减少氨的生成，所以可以预防肝性脑病的发生。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 暴发性肝炎患者由于肝脏损害巨大，肝细胞破坏严重，肝功能极差，所以其预后最差。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 植物蛋白是蛋白质的一种，来源是从植物里提取的，营养与动物蛋白相仿，但是更易于消化。

　　从营养学上说，植物蛋白大致分为两类：一是完全蛋白质，如大豆蛋白质;二是不完全蛋白质，绝大多数的植物蛋白质属于此类。植物蛋白为素食者饮食中主要的蛋白质来源，可用以制成形、味、口感等与相应动物食品相似的仿肉制品。素食者专食不完全蛋白质，会发生营养缺乏症，必须兼食大豆蛋白质。

　　蛋白质是一种含氨的物质，在体内代谢过程中可产生氨，而氨对人体是有毒的。当肝功能严重受损时，肝脏的脱氨作用减退，血氨增多是产生肝昏迷的主要原因之一。

　　一般肉、蛋致脑病作用大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小。故纠正患者的负氮平衡以植物蛋白最好。且植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。另外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸，有利于氨的排出，有利于通便，故适用于肝性脑病患者。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病人狂躁不安时使用异丙嗪等治疗，水合氯醛对肝功能有损害，故肝性脑病的不能用。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝性脑病的发病机制包括氨中毒学说、神经递质学说、氨基酸代谢不平衡学说。其中神经递质学说的主要内容为肝功能衰竭时，肝脏对芳香族氨基酸的清除发生障碍，进入脑组织后形成正常神经递质去甲肾上腺素的类似物，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。芳香族氨基酸主要包括酪氨酸和苯丙氨酸。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝性脑病(HE)又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。是肝硬化最严重的并发症。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 低钾性碱中毒：碱中毒则促使氨的形成加快、且容易进入大脑。缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肠道中的蛋白质经细菌分解可产生的氨，因此肠道是主要的产氨场所。

　　相关内容：

　　离子状态的NH4+呈盐形式存在，是相对无毒的，且不能透过血脑屏障，非离子状态的NH3是有毒性的，且能透过血脑屏障。

　　NH3←→NH4+的相互转化受PH值梯度影响。酸性环境下形成离子型，碱性环境形成非离子形。

　　消化道出血后，残留在肠道中的血液经细菌分解产生大量的氨。

　　使用肥皂水导泻，肠道中的氨转化为非离子型的NH3，吸收入血液循环，可透过血脑屏障，诱发肝性脑病的发生。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 离子状态的NH4+呈盐形式存在，是相对无毒的，且不能透过血脑屏障，非离子状态的NH3是有毒性的，且能透过血脑屏障。

　　NH3←→NH4+的相互转化受pH值梯度影响。酸性环境下形成离子型，碱性环境形成非离子型。消化道出血后，残留在肠道中的血液经细菌分解产生大量的氨。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。

　　相关内容请了解：

　　影响氨中毒的因素：许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。

　　(1)低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常;许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。

　　(2)摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时，肠内产氨增多。

　　(3)低血容量与缺氧：见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。

　　(4)便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。

　　(5)感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。

　　(6)低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。

　　(7)其他：镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼(击)样震颤，亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

　　二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。

　　四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力亢进;由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。