2019年湖南临床执业医师消化系统试题：痔

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 痔的治疗原则就是能不手术就不手术，能保守治疗就保守治疗。这个需要记住。枯痔钉疗法适用于内痔，所以E不对。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 内痔初期症状并不是很明显，往往不会被发现，内痔常见的症状有：便血、痔核脱出。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 混合痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血，相互沟通吻合，括约肌间沟消失。齿线上方的痔核表面为直肠黏膜，齿线下方的痔表面为肛管皮肤覆盖，也即俗称的内痔部分与外痔部分所形成的一个整体，则称为混合痔。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干问的是：首先应进行哪项检查。应该是：直肠指检。

　　此题问的是疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人。肛门直肠指检是一种简单易行而又非常重要的检查方法，因为许多肛管直肠疾病仅凭直肠指检即可早期发现。是肛肠疾病的首先进行的检查。如果怀疑有结肠炎或直肠癌的患者应再选择：直肠乙状结肠镜检查。直肠指检的意义：简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 直肠指检是最简便而重要的肛门直肠检查方法。对早期发现直肠、肛管疾患意义重大。可以发现的常见病变有血栓外痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌、盆腔脓肿、前列腺病变等，但内痔很柔软，可压缩，不易被摸出发现。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 内痔是柔软的静脉团，不易触及，因此肛门指检有可能正常。

　　内痔的临床表现：

　　1.好发于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处。

　　2.主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出。

　　3.一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，继发肛瘘等症。

　　4.一般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。

　　5.本病需与下列肛门病相鉴别。

　　直肠息肉：为直肠下端所生之息肉，质薄嫩，根蒂细，色鲜红。一般单发，偶有一连串二、三十个之多，状如葡萄。大便时可能脱出肛门外，多见于儿童。

　　肛裂：好发于截石位6、12点处，肛门有裂口，出少量鲜血，大便时疼痛，有时便后疼痛可持续数小时。

　　脱肛：①直肠脱垂性脱肛：脱出物色淡红，形如螺旋而有层次，其质较硬。多见于体弱的小儿与老年人。②直肠黏膜脱垂性脱肛：有环状或部分黏膜脱垂，其色鲜红，质柔软，无痔的高突，微有渗血。多见于老年人，偶见于内痔手术后的患者。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患慢性支气管炎多年，长期咳嗽会导致腹压增高，会导致痔疮的发生。

　　痔疮的发生部位与分类：根据发生部位进一步分为内痔、外痔、混合痔。

　　1.发生在肛管齿状线以上的为内痔，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。根据内痔病变程度和临床表现又可分为三期：一期内痔排便时带血，无脱垂，齿状线上黏膜呈结节状隆起;二期内痔便时带血、滴血或射血、痔核脱出，便后可自行还纳;三期内痔排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。

　　2.外痔位于齿线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同，又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。其中以炎性外痔最多见，主要表现为肛缘皮肤皱襞突起，红肿热痛、水肿、充血明显，有压痛，排便时疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不适和发热。

　　3.混合痔兼有内外痔双重特征，临床以直肠黏膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 嵌顿后疼痛会呈持续性，并可能有缺血坏死的表现，题中未诉，暂不考虑。首先请您掌握一个痔疮的鉴别原则即“内痔不疼、外痔疼”，患者体检：肛门部有一圆形肿块突出，此更确定诊断，即外痔血栓形成。血栓性外痔：血栓性外痔是临床多发病，常因过食辛辣刺激食物，大便临厕努挣，肛周皮下静脉破裂，血液淤积皮下而成。临床常以患者自觉肛门肿胀、疼痛有异物感为主症，检查可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，有时伴表面轻度糜烂出血。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血栓性外痔【诊断要点】

　　(1)多在排便或剧烈活动后，肛门突出肿块，疼痛剧烈，活动受限。

　　(2)肿块呈暗紫色，圆形或椭圆形，大小不等，稍硬，触痛明显。

　　(3)肿块过大，可致肛门皮肤缺血性坏死，也可溃破，自行排出，伤口自愈或形成肛瘘。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛诊齿状线上黏膜呈较大的串珠形隆起，视诊发现这样的表现，是血管曲张的表现，考虑为B。

　　内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。

　　首先做肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。

　　其次做直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易摸出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是对直肠癌及息肉的诊断。

　　最后做肛门镜检查：先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此题答案是：A

　　注射疗法主要用于内痔的治疗，一般不用于治疗外痔，无并发症的内痔均可采用注射疗法治疗，Ⅰ度内痔是注射法的最佳适应证，注射后可较长时间无任何不适症状，达到完全治愈。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 扪到质软可推动的圆形肿块提示它是个肿物，故排出痔疮，痔疮一般不会推动。

　　内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。

　　指诊不好区分。内痔生于齿线以上，由黏膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团，称为内痔。

　　内痔便血常在排便前后出血，血呈喷射状流出或便后滴出鲜血。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘的特征是：痔疮生长在肛门缘，与肛门紧紧相连接;而肛瘘之外口，距肛缘有一定距离，且瘘口鲜红或有凹陷瘢痕，按压可有脓汁从瘘口流出，自觉有条索状物从瘘外口延伸向肛门。