2019年湖南临床执业医师消化系统试题：腹部损伤

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查(B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。②观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。

　　若患者出现失血性休克，是手术指证。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗能力必然下降，容易发生严重感染。随着暴发性脾切除术后感染,主要在儿童的报道逐渐增多，修补术及脾部分切除已可安全进行。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脾上级即为脾脏的上方，下级相反，即为脾脏的下方。

　　【 脾脏损伤治疗原则 】

　　1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。

　　2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。

　　3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。

　　4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 脾切除术的年龄限制为大于4岁。对儿童来说，脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，调理功能受到影响。因此，病人易患局部和(或)全身性严重感染，特别是致死性肺炎双球菌败血症的发生率明显增高。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 相对而言E更准确些。当然这种题本身就有些应试的味道，答案有些牵强。E可以确定有内脏破裂出血，而A只是能说明有外伤，不一定有内脏破裂。

　　常见腹部内脏损伤

　　脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。

　　1.有中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。

　　2.临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已致死亡。呈左肩放射性痛。诊断外伤性脾破裂最重要的是：诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。

　　3.手术方式：成年人以脾切除为主要方式;儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率占各种腹部损伤的40%-50%。临床所见的脾破裂，约85%是真性破裂。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。在成人，脾破裂术后暴发型感染的发病率不超过1%，暴发型感染的主要病原菌是肺炎球菌。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 右侧膈肌升高说明有膈下出血，肝破裂，引起积血，患者损伤部位在右7、8、9肋骨骨折，这些肋骨后面就是肝，而且由于肝有血肿形成，引起膈肌升高。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克;除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。空腔脏器受损时休克症状出现不如实质器官出现的早。

　　实质器官出血，血流入腹腔液可以出现腹膜刺激征，所以此题考虑C。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 实质性脏器损伤主要表现为腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征。又因受伤部位及右侧膈肌升高进一步考虑为肝破裂。