2019年湖南临床执业助理医师儿科试题：消化系统疾病

　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 等渗--1/2张含钠液(2：3：1)低渗--2/3张含钠液(4：3：2)高渗--1/3张含钠液(2：6：1)

　　临床上如果判断脱水性质有困难，可按等渗脱水补给。脱水一旦纠正、电解质正常后不必将原计划张力的液体全部输完，应当及时修正补液方案，改为低张液。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 由于细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程，因此纠正低钾血症需要一定时间，由于补钾速度过快易导致高钾血症。所以小儿腹泻中重度脱水伴低血钾时应纠正酸中毒的同时缓慢补钾。氯化钾静滴浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 按每日3～4 mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)缺钾症状严重可增至4～6mmol/kg(相当于氯化钾300～450mg/kg)。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 饮食疗法：应强调继续仅是以预防水电解质平衡紊乱和营养不良。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，有米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎多以继发性双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品或发酵奶，获取乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 治疗原则：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。不同病期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延及慢性腹泻则应注意调整肠道菌群及饮食疗法。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 定速三个阶段(先盐后糖，先浓后淡，先快后慢)

　　1.扩容阶段：

　　重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　2.以补充累积丢失量为主的阶段：

　　若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

　　累积量=总量÷2-扩容量

　　8～12小时滴入，8～10ml/kg·h

　　3.维持补液阶段：

　　余量于12～16小时或5ml/kg·h输注

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。注意总量不能超过300ml。主要目的是迅速改善有效循环以及肾功能。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据脱水的性质：定性：等渗--1/2张含钠液(2:3:1);低渗--2/3张含钠液(4:3:2);高渗--1/3张含钠液(2:6:1)。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量

　　轻度：90～120ml/kg;中度：120～150ml/kg;重度：150～180ml/kg。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 等渗--1/2张含钠液(2：3：1)低渗--2/3张含钠液(4：3：2)高渗--1/3张含钠液(2：6：1)

　　临床上如果判断脱水性质有困难，可按等渗脱水补给。脱水一旦纠正、电解质正常后不必将原计划张力的液体全部输完，应当及时修正补液方案，改为低张液。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ①轻度脱水时体内水分丢失相当于体重的5%(体重下降5%)，临床表现不明显，稍有精神不振、轻微口渴，尿少、皮肤弹性正常。治疗只需去除病因，口服补液盐(ORS)冲剂，24小时总入液量达100～150ml/kg即可恢复;②中度脱水时体内水分丢失相当于体重的5%～10%(体重下降5%～10%)。临床表现较明显，精神不振或躁动不安、口渴、尿少、口唇干，眼窝凹陷，皮肤弹性差。治疗时应静脉输液，量为120～150ml/(kg·d)，按其计算量的1/2～2/3补充，其余量根据病情及治疗效果决定其取舍;③重度脱水时体内水分丢失相当体重的10%以上。临床表现非常明显，反应差，无欲状，躁动或昏睡，四肢凉，脉细弱，皮肤弹性消失，尿极少或无尿、血压下降。如不及时正确有效的治疗，短期内即可死亡。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 重度脱水：是水量为体重的10%以上(每千克体重100～120毫升)。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 ①轻度脱水：失水量为体重的3%～5% (30～50ml/kg)。精神稍差，口唇黏膜稍干，眼窝和前囟稍凹哭时有泪，皮肤弹性正常，尿量稍减少。②中度脱水：失水量为体重的5%～10% (50～100ml/kg)。精神萎靡或烦躁不安，口唇黏膜干燥，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性较差，尿量明显减少，四肢稍凉。③重度脱水：失水量为体重的10% 以上(100～120ml/kg)。精神极度萎靡，表情淡漠，口唇黏膜极度干燥，眼窝和前囟深凹，哭时无泪，皮肤弹性极差，尿量极少或无尿，休克症状。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 异常的继续损失即婴儿继续腹泻所丢失的量。生理需要量即正常婴儿每天必须要的生理需要量，第二天及以后的补液：脱水及电解质已纠正。溶液的定量：生理需要量，继续丢失量，补钾及供给热量。一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题目考查的是如何诊断酸中毒，故早期血气分析是有效的诊断手段。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 (1)轻型腹泻：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多但一般不超过10次，且每次量不多，为黄色或黄绿色水样便，粪质不多，伴少量黏液。患儿精神尚好，无全身中毒症状及水、电解质、酸碱平衡紊乱表现。多在数日内痊愈。

　　(2)重型腹泻：多由肠道内感染所致。除明显肠道症状外，尚有全身中毒症状如发热、烦躁或萎靡、嗜睡甚至休克、昏迷以及水、电解质紊乱表现。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 轮状病毒是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，故曾被称为“秋季腹泻”。本病多见于6～24个月的婴幼儿，>4岁者少见。潜伏期1～3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显感染中毒症状。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 产毒性大肠杆菌;当细菌进入小肠上部后，并不侵入肠黏膜组织，仅接触肠道表面，一般不造成肠黏膜组织的损伤，故病理形态改变较少。其致腹泻机理系通过其产生的肠毒素而引起。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　几种常用混合溶液的名称、张力与组成成分

　　溶液名称溶液张力溶液的组成成分

　　2:1含钠液1张2份0.9%氯化钠，1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠

　　4:3:2含钠液2/3张4份0.9%氯化钠，3份5%或10%葡萄糖，2份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠

　　2:3:1含钠液1/2张2份0.9%氯化钠，3份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠

　　2:6:1含钠液1/3张2份0.9%氯化钠，6份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠

　　1:1含钠液1/2张1份0.9%氯化钠，1份5%或10%葡萄糖(不含碱性溶液)

　　1:2含钠液1/3张1份0.9%氯化钠，2份5%或10%葡萄糖(不含碱性溶液)

　　1:4含钠液1/5张1份0.9%氯化钠，4份5%或10%葡萄糖(不含碱性溶液)

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胃排空时间随食物种类不同各异，例如，水的排空时间为1.5～2小时，母乳2～3小时，牛奶3～4小时，并且母乳所含的各种营养物质最易于消化吸收，所以母乳喂养的宝宝饿得快。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 新生儿唾液分泌少，3～4个月唾液分泌开始增加，5～6个月明显增多，常发生生理性流涎。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 婴幼儿因胰腺酶活性低、胆汁分泌少，对脂肪及蛋白质消化、吸收都不完善。酶类出现的顺序为最先是胰蛋白酶，而后是糜蛋白酶、羟基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。

　　23、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 新生儿唾液分泌少，3～4个月唾液分泌开始增加，5～6个月明显增多，常发生生理性流涎。但小婴儿唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时，随食物种类而异，一般水为1.5～2小时，母乳2～3小时，牛乳3～4小时。

　　24、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶。胃幽门括约肌发育较好。胃呈水平状，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期易呕吐的原因。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　低钾血症的诊断标准是血清钾<3.5mmol/L。

　　低钾血症

　　人体钾全靠外界摄入，每日从食物中摄入钾约50～100mmol，90%由小肠吸收。肾脏是排钾和调节钾平衡的主要器官，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，以后远曲肾小管细胞和集合管细胞再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾在体内维持平衡。但是，人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。血清钾浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L通常以血清钾<3.5mmol/L时称低血钾。但是，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。故临床上应结合病史和临床表现分析判断。

　　主要根据病史和临床表现。血清钾测定血K+<3.5mmol/L时，出现症状即可作出诊断。但在缺水或酸中毒时，血清K+可不显示降低。此外可根据心电图检查，多能较敏感地反映出低血钾情况，心电图的主要表现为Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波等。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 低钾血症临床表现：①肌无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失;②有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等;③心脏受累主要表现为传导和节律异常;④典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置;随后出现ST段降低、QT间期延长和U波;⑤病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，由于消化系统发育不健全所引起。这类婴儿外观虚胖，常有湿疹，仅有大便次数增多，而无其他症状。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 大便镜检：白细胞2～3个/HP，大便细菌培养阴性，没有提示有细菌感染。

　　病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，受累的肠粘膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，致使小肠粘膜重吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而淤滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高。微绒毛破坏亦造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 镜检示RBC 25个/HP本题中，WBC是25～30个，较多了，只有B选项是镜检偶见少量白细胞，故排除B。产毒性大肠杆菌肠炎：在发达国家中常见，发病率在婴幼儿腹泻中仅次于轮状病毒肠炎。这种大肠杆菌也不侵袭肠粘膜，但产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素。潜伏期为1～2天，起病可急可缓。临床表现类似霍乱，一般不发热或发低热，腹泻多呈水样或蛋花样混有粘液量多，有腥臭味，在显微镜下检查偶见少量白细胞(题中考点)，常有中、重度等渗或低渗性脱水。为自限性疾病，病程4～7天。此题题干中镜检有较多白细胞，故暂不考虑!

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患儿是秋季入院，腹泻、发热，没有明显的脱水症，粪便呈蛋花汤样，考虑是轮状病毒肠炎。所以是病毒性肠炎。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 补钾原则：见尿补钾，浓度低于0.3%，0.15～0.3g/kg·d。需4～6天。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。题中患儿为急性腹泻，考虑此时不宜用鞣酸蛋白。

　　鞣酸蛋白在胃内不分解，至小肠分解出鞣酸，使蛋白凝固，形成一层保护膜而减轻刺激，减少炎症渗透物和减慢肠蠕动而起收敛止泻作用。用于消化不良性腹泻。一般用于慢性腹泻。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题中为一中度脱水患儿。

　　第一天补液计划：三定，三先及两补原则

　　定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量。轻度：90～120ml/kg;中度：120～150ml/kg;重度：150～180ml/kg。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 呕吐，腹泻3天，无尿12小时嗜睡与烦躁交替，双眼深陷，口唇干燥，皮肤弹性差，四肢冷，见花纹，这些表现为重度的脱水表现;代谢性酸中毒主要是由于失碱造成的，主要表现为精神萎靡、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷、心律失常和心衰等。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 轻度脱水：失水量为体重的5%(约每千克体体重50毫升)。由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，啼哭时眼有泪，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。

　　中度脱水：失水量约为体重的5%～10%(每千克体重50～100毫升)。患儿的出烦躁，易激惹;口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮;啼哭时泪少，尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。

　　重度脱水：失水量为体重的10%以上(每千克体重100～120毫升)，患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷;口渴非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。

　　低渗：血清钠<130mmol/L;等渗：血清钠130～150mmol/L;高渗：血清钠>150mmol/L。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 轻度脱水：失水量为体重的5%(约每千克体体重50毫升)。由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，啼哭时眼有泪，有尿排出，检查见患儿一般良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。

　　中度脱水：失水量约为体重的5%～10%(每个克体重50～100毫升)。患儿的出烦躁，易激惹;口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮;啼苦时泪少，尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。

　　重度脱水：失水量为体重的10%以上(每千克体重100～120毫升)，患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷;口渴非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血Na+140mmol/L诊断为等渗性脱水。等渗--1/2张含钠液(2：3：1);低渗--2/3张含钠液(4：3：2);高渗--1/3张含钠液(2：6：1)。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 轻度:90～120ml/kg;中度:120～150ml/kg;重度:150～180ml/kg。将本题小儿体重代入公式计算便可;选B。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题中患儿为低渗性缺水，予2/3张液体补液。

　　等渗——1/2张含钠液(2：3：1)

　　低渗——2/3张含钠液(4：3：2)

　　高渗——1/3张含钠液(2：6：1)

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 重度脱水伴循环障碍者，首先是要扩容;用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患儿出现精神萎靡，眼窝及前囟明显凹陷，四肢稍量，尿量明显较少，考虑是中度脱水，血钠值没有测，液体是1/2张溶液。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 等渗--1/2张含钠液(2：3：1);低渗--2/3张含钠液(4：3：2);高渗--1/3张含钠液(2：6：1)

　　题干没有给出血钠值，不能明确判断属于什么性质的脱水，临床上针对无法判断的多按照等渗性脱水处理。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 重度脱水：失水量为体重的10%以上(100～120ml/kg)。呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、干燥、弹性极差。眼窝和前因深凹陷，哭时无泪，口唇黏膜极干燥。同时因血容量明显减少而有休克症状如心音低钝、脉细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少或无尿等。等渗性脱水：水和电解质成比例地损失，血浆渗透压在正常范围内，血清钠浓度为130～150mmol/L。损失的体液主要为循环血容量和间质液，细胞内液量无明显改变，临床表现同上述脱水症状。pH下降至7.35以下者，称为失代偿型代谢性酸中毒。BE：-12mmol/L，根据剩余碱正常范围：-3～3mmol/L.。

　　根据上述判断此时应该是重度等渗脱水，重度酸中毒。因为外科补液上说，宁酸勿碱。从全局上看还是应该选择D是最合适的。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 中度脱水患者精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥;四肢稍凉，尿量明显减少，血钠>150mmol/L为高渗性失水，血钠<130mmol/L，是低渗性失水，而患者血钠为135mmol/L为正常血钠浓度，为等渗性失水。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患儿符合侵袭性细菌感染肠炎的临床表现。

　　侵袭性肠炎：由侵袭性细菌所致，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等。细菌侵入肠黏膜组织，引起充血、水肿、渗出、炎性细胞浸润、溃疡等病变而排出含大量红、白细胞的粪便。此外因结肠不能充分吸收小肠液及某些细菌还可产生肠毒素而发生水泻。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胃肠液中含钾较多，呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少，钾的摄入量不足，肾脏保钾功能比保钠功能差，在缺钾时仍有一定量的钾继续丢失，所以腹泻病史常有体内缺钾。