病历摘要：
男性，62岁。胸痛10小时，喘憋2小时。
患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷、伴大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解，无恶心、呕吐，无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。即往史：否认高血压、糖尿病病史及药物过敏史。无冠心病家族史。吸烟40余年，每日20支左右。
查体：T 36.5℃，P 104次/分，R 32次/分，BP 130/60mmHg。神清，端坐位。颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音，心界不大，心率104次/分，心律齐。心尖部可闻及舒张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：CK 1822U/L，CK-MB 496U/L。心电图：窦性心律，V1～V 4导联可见病理性Q波，T波双向。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
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病历摘要 男性，62岁。胸痛10小时，喘憋2小时。 患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷、伴大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解，无恶心、呕吐，无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。即往史：否认高血压、糖尿病病史及药物过敏史。无冠心病家族史。吸烟40余年，每日20支左右。 查体：T 36.5℃，P 104次／分，R 32次／分，BP 130/60mmHg。神清，端坐位。颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音，心界不大，心率104次／分，心律齐。心尖部可闻及舒张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。 辅助检查：CK 1822U/L，CK-MB 496U/L。心电图：窦性心律，V1～V 4导联可见病理性Q波，T波双向。 |
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要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断及诊断依据 |
9分 |
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（一）初步诊断 |
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冠心病 |
1.5分 |
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急性广泛前壁心肌梗死 |
1.5分 |
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心功能Ⅲ级（Killip分级） |
1分 |
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（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） |
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1．冠心病、急性广泛前壁心肌梗死： |
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（1）老年男性，有吸烟史。 |
0.5分 |
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（2）劳累诱发胸痛，持续时间长，含服硝酸甘油不能立即缓解。 |
1分 |
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（3）查体：心率快，心音低钝。 |
1分 |
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（4）心肌坏死标记物升高，心电图有心肌梗死表现。 |
1分 |
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2．心功能Ⅲ级： |
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（1）有急性大面积心肌梗死病史，突发喘憋，咳大量泡沫痰，双肺满布湿啰音。 |
1分 |
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（2）心尖部可闻及舒张期奔马律 |
0.5分 |
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二、鉴别诊断 |
3分 |
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1．不稳定型心绞痛 |
1分 |
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2．急性肺栓塞 |
1分 |
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3．主动脉夹层 |
1分 |
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三、进一步检查 |
5分 |
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1．胸部X线片及血气分析。 |
1.5分 |
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2．动态检查心肌坏死标记物和心电图。 |
1.5分 |
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3．超声心动图。 |
0.5分 |
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4．血生化及BNP。 |
1.5分 |
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四、治疗原则 |
5分 |
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1．一般治疗：吸氧，持续心电监护，控制液体入量。 |
1分 |
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2．纠正心衰，吗啡静脉或肌内注射，使用利尿剂及血管扩张剂。 |
1分 |
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3．解除疼痛及再灌注治疗。 |
1分 |
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4．抗凝及抗血小板凝集治疗。 |
1分 |
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5．处理并发症及冠心病的二级预防。 |
1分 |
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