2018临床执业医师实践技能考试病例分析考题：五

病历摘要

男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、呼吸困难3天。

患者10年前开始，每于秋冬季出现咳嗽、咳痰、痰多白黏，有时咳黄痰。一般经抗感染、止咳及祛痰治疗后，症状可缓解。近2年逐渐出现活动后气短。曾在当地医院检查肺功能提示"阻塞性通气功能障碍，支气管舒张实验阴性"。间断使用氨茶碱等治疗，呼吸困难可改善，3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴发热和呼吸急促，最高体温38.7℃，上二楼即感气短。自服阿奇霉素、氨茶碱等药物，症状无明显好转。自发病以来饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史，吸烟30余年，每天20支，已戒1年。爱人及子女身体健康，否认遗传病家族史。

    查体：T 38.4℃，P 84次／分，R 22次／分，BP 135/70mmHg，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及散在干、湿性啰音。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。

    辅助检查：血常规：Hb 145g/L，WBC 12.5×109/L，N 0.85。血气分析（鼻导管吸氧1L/min）：pH 7.40，PaCO2 42mmHg，PaO2 60mmHg。胸部X线片示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状阴影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

10分

（一）初步诊断

1．慢性阻塞性肺疾病

1.5分

2．双下肺炎

1分

3．Ⅰ型呼吸衰竭

1.5分

（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1．慢性阻塞性肺疾病：

（1）老年男性，慢性病程。

0.5分

（2）间断咳嗽、咳痰10年，近2年出现劳力性呼吸困难。

0.5分

（3）长期大量吸烟史。

0.5分

（4）体检示桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及干、湿性啰音。

0.5分

（5）阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

1分

2．双下肺炎：

（1）3天来发热、咳黄痰。

0.5分

（2）血常规示WBC增加，中性粒细胞比例升高。

0.5分

（3）胸部X线片示双下肺渗出性病变。

0.5分

3．Ⅰ型呼吸衰竭：

（1）COPD及肺炎病史。

0.5分

（2）血气分析示PaO2显著降低，PaCO2正常。

1分

二、鉴别诊断

3分

1．支气管哮喘

1.5分

2．支气管扩张

1分

3．左心衰竭

0.5分

三、进一步检查

4分

1．痰细菌培养＋药敏试验。

1分

2．血生化＋电解质。

0.5分

3．ECG、UCG。

0.5分

4．病情缓解后复查肺功能。

1分

5．病情缓解后复查血气分析。

1分

四、治疗原则

5分

1．鼻导管吸氧。

0.5分

2．休息、止咳、祛痰治疗。

0.5分

3．静脉点滴抗生素。

1.5分

4．联合使用支气管舒张剂。

1分

5．静脉点滴糖皮质激素。

0.5分

6．必要时机械通气治疗。

0.5分

7．COPD健康教育。

0.5分