病历摘要：
男性，63岁。工人，发热、咳嗽5天。
患者5天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38～40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L，WBC11.7×109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常规(-)，便常规(-)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
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病历摘要 男性，63岁。工人，发热、咳嗽5天。 患者5天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38～40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P100次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音，心界不大，心率100次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L，WBC11.7×109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常规（－），便常规（－）。 |
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要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、诊断及诊断依据 |
9分 |
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（一）诊断 |
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左侧肺炎（肺炎球菌性肺炎可能性大） |
4分 |
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（二）诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） |
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1．发病急，寒战、高热、咳嗽、白黏痰。 |
1分 |
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2．左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音。 |
2分 |
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3．化验血白细胞数增高，伴中性粒细胞比例增高。 |
2分 |
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二、鉴别诊断 |
5分 |
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1．其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。 |
3分 |
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2．急性肺脓肿 |
1分 |
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3．肺癌 |
1分 |
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三、进一步检查 |
4分 |
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1．X线胸片。 |
2分 |
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2．痰培养＋药敏试验。 |
2分 |
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四、治疗原则 |
4分 |
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1．抗感染：抗生素。 |
2分 |
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2．对症治疗。 |
2分 |
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