病历摘要
男性，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天。
患者自2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用"法莫替丁"后症状可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量约 250～500g，感头晕、乏力、心悸，活动后加重。发病以来尿量减少，近期体重无下降。既往史：饮酒5年余，白酒1～3两/日。父亲死于胃癌。
查体：T 35.5℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。粪常规：黑软便，镜检(-)，隐血(+)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
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病历摘要 男性，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天。 患者自2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用"法莫替丁"后症状可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量约 250～500g，感头晕、乏力、心悸，活动后加重。发病以来尿量减少，近期体重无下降。既往史：饮酒5年余，白酒1～3两／日。父亲死于胃癌。 查体：T 35.5℃，P 108次／分，R 18次／分，BP 90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 108次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。肠鸣音活跃。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。粪常规：黑软便，镜检（－），隐血（＋）。 |
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要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断及诊断依据 |
9分 |
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（一）初步诊断 |
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上消化道出血 |
1.5分 |
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十二指肠溃疡（答"消化性溃疡"得1分） |
1.5分 |
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失血性贫血 |
1分 |
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（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） |
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1．上消化道出血： |
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（1）以黑便及体循环缺血缺氧为主要临床表现。 |
1分 |
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（2）贫血貌，心动过速，肠鸣音活跃。 |
0.5分 |
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（3）粪隐血（＋）。 |
1分 |
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2．十二指肠溃疡 |
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（1）青壮年男性，慢性复发性病程。 |
0.5分 |
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（2）主要临床表现：多于季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善。 |
1分 |
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（3）上腹压痛。 |
0.5分 |
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3．失血性贫血：黑便、粪隐血（＋）、血Hb 及RBC 减少。 |
0.5分 |
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二、鉴别诊断 |
3分 |
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1．急性糜烂出血性胃炎 |
1分 |
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2．肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 |
1分 |
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3．胃癌 |
1分 |
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三、进一步检查 |
5分 |
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1．血型、监测血常规、网织红细胞、粪常规＋隐血变化。 |
1分 |
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2．肝肾功能。 |
0.5分 |
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3．胃镜或择期行消化道造影检查。 |
1.5分 |
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4．Hp相关性检查。 |
1分 |
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5．腹部B超检查，心电图。 |
1分 |
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四、治疗原则 |
5分 |
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1．卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。 |
0.5分 |
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2．扩容补液，备血，必要时输血。 |
1分 |
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3．静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 |
1.5分 |
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4．应用胃黏膜保护剂。 |
1分 |
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5．若有Hp感染，择期实施根除Hp治疗。 |
1分 |
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