病历摘要
女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。
患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3次/片，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。
查体：T 39.5℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性热病容，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音9次/分。双下肢无水肿。神经系统检查(-)。
实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 14.5×109/L，N 0.85，Plt 250×109/L。粪常规：镜检WBC 40～50/HP，RBC 15～20/HP。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
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病历摘要 女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。 患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3次／片，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。 查体：T 39.5℃，P 130次／分，R 20次／分，BP 120/80mmHg。急性热病容，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。劲软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音9次／分。双下肢无水肿。神经系统检查（－）。 实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 14.5×109/L，N 0.85，Plt 250×109/L。粪常规：镜检WBC 40～50/HP，RBC 15～20/HP。 |
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要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
3分 |
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急性细菌性痢疾 |
3分 |
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二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） |
5分 |
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1．急性发热、腹痛、腹泻伴有明显的里急后重，大便为黏液脓血便。有在外就餐史。 |
2分 |
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2．急性热病容，高热，眼窝内陷有脱水表现，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。 |
1分 |
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3．血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，粪便镜检见大量白细胞和红细胞。 |
2分 |
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三、鉴别诊断 |
4分 |
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1．其他感染性腹泻 |
1.5分 |
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2．食物中毒 |
1.5分 |
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3．急性阿米巴痢疾 |
1分 |
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四、进一步检查 |
5分 |
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1．粪培养+药敏试验，粪找阿米巴。 |
3分 |
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2．血电解质、血糖等。 |
1分 |
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3．动脉血气分析。 |
1分 |
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五、治疗原则 |
5分 |
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1．选择敏感抗菌药物。 |
2分 |
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2．补充电解质、液体；退热、解痉止痛等。 |
2分 |
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3．卧床休息，限制饮食，营养支持治疗，消化道隔离至粪培养连续两次阴性。 |
1分 |
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