病历摘要
女性，50岁。多关节肿痛12个月。
患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为"关节炎"(具体不详)，未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡、光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36℃，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大、双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双下肢未水肿，双手腕关节肿胀，压痛阳性，双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性，余关节无异常。
实验室检查：血常规：Hb 80g/L，WBC 7.5×109/L，Plt 345×109/L。尿常规(-)。类风湿因子110IU/ml(正常值0～20IU/ml)。抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml(正常值0～5RU/ml)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
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病历摘要 女性，50岁。多关节肿痛12个月。 患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为"关节炎"（具体不详），未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡、光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T36℃，P86次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大、双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢未水肿，双手腕关节肿胀，压痛阳性，双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb 80g/L，WBC 7.5×109/L，Plt 345×109/L。尿常规（－）。类风湿因子110IU/ml（正常值0～20IU/ml）。抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml（正常值0～5 RU/ml）。 |
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要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断及诊断依据 |
9分 |
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（一）初步诊断 |
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类风湿性关节炎 |
3分 |
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（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） |
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1．中年女性。 |
0.5分 |
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2．多关节、小关节、对称性关节肿痛。 |
1分 |
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3．晨僵大于1小时。 |
1.5分 |
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4．轻度贫血貌，结膜略苍白。双手2、3掌指关节、腕关节肿胀、压痛阳性。 |
1.5分 |
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5．类风湿因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体阳性。血常规示贫血和血小板增高。 |
1.5分 |
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二、鉴别诊断 |
4分 |
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1．骨关节炎 |
2分 |
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2．血清阴性脊柱关节病 |
1分 |
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3．系统性红斑狼疮 |
1分 |
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三、进一步检查 |
5分 |
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1．粪隐血。 |
1分 |
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2．骨髓检查和铁染色。 |
1分 |
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3．双手部 X线片。 |
1分 |
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4．HLA-B27。 |
1分 |
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5．抗核抗体，Coombs试验。 |
1分 |
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四、治疗原则 |
4分 |
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1．应用非甾体类抗炎药缓解症状。 |
2分 |
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2．应用改变病情抗风湿药治疗。 |
1分 |
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3．免疫及生物治疗。 |
1分 |
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