2018湖南临床助理笔试考试仿真练习题7月30日

 1、白色血栓形成的主要成分是：

A、纤维素

B、中性粒细胞

C、血小板

D、单核细胞

E、红细胞

2、DIC时微血管内的血栓称之为：

A、白色血栓

B、混合血栓

C、附壁血栓

D、透明血栓

E、红色血栓

3、有关血栓形成，下列哪项是不正确的：

A、下肢血栓多于上肢血栓

B、静脉血栓多于动脉血栓

C、静脉内多为混合血栓

D、心脏内多为红色血栓

E、毛细血管内多为纤维素血栓

4、慢性淤血引起的后果，下列哪项是不正确的：

A、漏出性出血

B、血栓形成

C、含铁血黄素沉积

D、间质细胞增生

E、实质细胞增生

5、槟榔肝镜下的显著病变是：

A、肝小叶中央结构破坏

B、中央静脉及血窦扩张充血和肝细胞萎缩及脂肪变性

C、肝细胞脂肪变性

D、肝细胞萎缩

E、小叶中央静脉扩张充血

6、女性患者56岁，因车祸右膝关节严重损伤，5天后在手术过程中，病人突然呼吸困难，血压下降，经积极抢救无效，病人呼吸心跳停止死亡。尸检发现右侧腘静脉及深部大隐静脉内有残留血栓，试分析死因是:

A、肺动脉血栓栓塞

B、急性心机梗死

C、麻醉意外

D、大叶性肺炎

E、败血症

7、有一老人被打后，入院检查中出现口唇发绀，四肢凉，血压下降而死亡，尸检发现，冠状动脉Ⅳ级狭窄心肌变软其死亡原因最可能是下列哪一项：

A、心肌梗死

B、脑出血

C、动脉瘤破裂

D、肺动脉栓塞

E、心力衰竭

8、有一年青妇女，在分娩过程中突然呼吸困难，口唇及四肢末端发绀而亡。尸检肺血管内有角化上皮等物，此患者死因是下列哪一种：

A、血栓栓塞

B、气体栓塞

C、脂肪栓塞

D、羊水栓塞

E、瘤细胞栓塞

9、44岁男患，车祸时发生右大腿骨粉碎性及开放性骨折，在送往医院途中，该患者出现面部青紫，呼吸困难，口吐白沫而亡，其最可能的死因是：

A、心肌梗死

B、气体栓塞

C、脂肪栓塞

D、脑出血

E、气胸

10、有一病人患风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并关闭不全5年。如果对该病人作肺脏活检，在光镜下可能出现下列哪项病变:

A、肺泡壁毛细血管扩张充血

B、肺泡腔内有红细胞

C、肺泡腔内有心力衰竭细胞

D、肺泡腔内有蛋白性液体

E、以上各项病变都可出现

1、【正确答案】 C

【答案解析】 确切的说是A+C，本题题干问“主要成分是”，故只选C。

白色血栓(palethrombus)发生于血流较速的部位(如动脉、心室)或血栓形成时血流较速的时期〔如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓(propagatingthrombus)的头部〕。镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层，推测是由于纤维素崩解产物的趋化作用吸引而来。血小板小梁之间由于被激活的凝血因子的作用而形成网状的纤维素，其网眼内含有少量红细胞。肉眼观呈灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。

2、【正确答案】 D

【答案解析】 1.白色血栓(palethrombus)发生于血流较速的部位(如动脉、心室)或血栓形成时血流较速的时期〔如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓(propagatingthrombus)的头部〕。镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层，推测是由于纤维素崩解产物的趋化作用吸引而来。血小板小梁之间由于被激活的凝血因子的作用而形成网状的纤维素，其网眼内含有少量红细胞。肉眼观呈灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。

2.红色血栓(redthrombus)发生在血流极度缓慢甚或停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。因此，红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。肉眼观呈暗红色。新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧的红色血栓由于水分被吸收，变得干燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。

3.混合血栓(mixedthrombus)静脉的延续性血栓的主要部分(体部)，呈红色与白色条纹层层相间，即是混合性血栓。其形成过程是：以血小板小梁为主的血栓不断增长以致其下游血流形成漩涡，从而再生成另一个以血小板为主的血栓，在两者之间的血液乃发生凝固，成为以红细胞为主的血栓。如是交替进行，乃成混合性血栓(图3-5)。在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓;这种血栓和动脉瘤内的血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层状结构，称为层状血栓，也是混合性血栓。

4.透明血栓(hyalinethrombus)这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。

3、【正确答案】 D

【答案解析】 一、凝血系统在流动的血液中被激活，必须具备一定的条件：

1.心血管内膜的损伤

2.血流状态的改变

3.血液凝固性增加

二、血栓形成的过程及血栓的形态

无论心或动脉、静脉内的血栓，其形成过程都从血小板粘附于内膜裸露的胶原开始。当内源性和外源性凝血途径启动后最后产生的凝血酶将纤维蛋白原水解，其纤维蛋白单体再聚合成纤维蛋白多聚体(纤维素)。

血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的过程及血栓的组成、形态、大小都取决于血栓发生的部位和局部血流速度。

血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部血流形成漩涡

血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周围有白细胞粘附

小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞

血管腔阻塞，局部血流停滞，停滞之血液凝固

三、血栓大致可分为以下几种类型：

1.白色血栓(palethrombus)发生于血流较速的部位(如动脉、心室)或血栓形成时血流较速的时期〔如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓(propagatingthrombus)的头部〕。镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层，推测是由于纤维素崩解产物的趋化作用吸引而来。血小板小梁之间由于被激活的凝血因子的作用而形成网状的纤维素，其网眼内含有少量红细胞。肉眼观呈灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。

2.红色血栓(redthrombus)发生在血流极度缓慢甚或停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。因此，红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。肉眼观呈暗红色。新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧的红色血栓由于水分被吸收，变得干燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。

3.混合血栓(mixedthrombus)静脉的延续性血栓的主要部分(体部)，呈红色与白色条纹层层相间，即是混合性血栓。其形成过程是：以血小板小梁为主的血栓不断增长以致其下游血流形成漩涡，从而再生成另一个以血小板为主的血栓，在两者之间的血液乃发生凝固，成为以红细胞为主的血栓。如是交替进行，乃成混合性血栓(图3-5)。在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓;这种血栓和动脉瘤内的血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层状结构，称为层状血栓，也是混合性血栓。

4.透明血栓(hyalinethrombus)这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。

4、【正确答案】 E

【答案解析】 慢性淤血可引起实质细胞的萎缩、变性、坏死，但间质细胞可以增生，例如慢性肝淤血时，小叶中央肝细胞萎缩，结缔组织增生，最后形成淤血性肝硬变。

5、【正确答案】 B

【答案解析】 槟榔肝——慢性肝淤血时，肝小叶中央区除淤血外，肝细胞因缺氧、受压而萎缩或消失，小叶外围肝细胞出现脂肪变，这种淤血和脂肪变的改变，在肝切面上构成红黄相间的网络状图纹，形似槟榔。光镜下可见肝小叶中央静脉及其附近的肝血窦高度扩张淤血;肝细胞因缺氧和受压而发生萎缩、甚至消失;严重肝淤血可引起肝细胞坏死;肝小叶周边部的肝血窦淤血缺氧较轻，肝细胞可有不同程度的脂肪变性。大体，肝体积肿大，质软，切面呈红(淤血区)、黄肝细胞脂肪变性)相间的条纹，如同槟榔的切面，故称为槟榔肝。

6、【正确答案】 A

【答案解析】 A.肺动脉血栓栓塞：从其临床表现看，A最接近。肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于堵塞的肺段数。88.9﹪的肺栓塞患者有临床症状，临床表现基本包括以下几种类型.①猝死：多由肺动脉主干突然堵塞引起。②急性肺源性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者。③肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周肺血管堵塞所致。④"不能解释"的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的惟一症状，此型较为常见。⑤慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全。

B.急性心机梗死，题中未描述心律失常、心力衰竭等表现，也未提及相应病史。

C.麻醉意外，题中未提及麻醉药物过敏、麻醉药物中毒表现。

D.大叶性肺炎，不至于猝死。

E.败血症，应该有严重感染表现。

7、【正确答案】 A

【答案解析】 本题选A。尸检发现，冠状动脉Ⅳ级狭窄心肌变软，提示存在心肌梗死。心肌梗死时，心肌缺血坏死，心室壁软化，出现反常运动等病理改变。

8、【正确答案】 D

【答案解析】 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一系列病理改变，是极严重的分娩并发症。

血涂片找羊水中有形物质：抽取下腔静脉血5ml，放嚣沉淀为3层，取上层物作涂片用WrightGlemsa染色镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液或脂肪球等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。

羊水栓塞发病特点是起病急骤、来势凶险。多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。在极短时间内可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的临床表现可分为三个渐进阶段：

1.心肺功能衰竭和休克在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现循环衰竭和休克状态。肺部听诊可闻及湿啰音，若有肺水肿，患者可咯血性泡沫状痰。有的产妇突然惊叫一声或打一次哈欠后血压迅即下降甚至消失，并在几分钟内死亡。

2.DIC引起的出血患者渡过心肺功能衰竭和休克阶段，则进入凝血功能障碍阶段，表现为大量阴道流血、血液不凝固，切口及针眼大量渗血，全身皮肤粘膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。

3.急性肾功能衰竭由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。

羊水栓塞临床表现的三个阶段基本上按顺序出现，但有时亦可不全出现或出现的症状不典型。

结合题中提示：在分娩过程中突然呼吸困难，口唇及四肢末端发绀而亡。尸检肺血管内有角化上皮等物，故本题应选答案D。

9、【正确答案】 C

【答案解析】 脂肪栓塞综合征(FES)是指骨盆或长骨骨折后24～48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。当骨折时,脂肪细胞和静脉窦破裂,脂肪作为血肿内含物进入静脉循环,海绵状骨颗粒和较大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支,而小的脂肪滴可通过肺前毛细血管旁路进入肺静脉。

故答案选择C。

关于肺栓塞，教材中有这样一些描述：

病理学：??????当肺动脉主要分支受阻时，肺动脉扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受限，产生右心衰竭的病理表现。通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后很少产生肺梗死，这主要是因为肺组织的氧供来自肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺泡内气体。

病理生理学：肺血栓栓塞症所致病理生理改变及其严重程度受多种因素影响，包括栓子的大小和数量、多次栓塞的间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢等。轻者几乎无任何异常改变，重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压突然升高，心脏排血量急骤下降，患者出现休克、脑血管和冠状血管供血不足，导致晕厥，甚至死亡。

1、呼吸生理变化：较大的肺血栓塞可引起反射性支气管痉挛;同时由于血栓可引起多种生物活性物质的释放，也可促使气道收缩，增加气道阻力，引起呼吸困难。??????

2、血流动力学改变(注：表现为右心衰，左室搏出量骤降，休克)

3、神经体液介质的变化(注：很多神经介质被释放，组胺、缓激肽等等，产生生理作用)

10、【正确答案】 E

【答案解析】 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。

因瓣膜病变引起肺淤血，故可出现ABCD的表现。