实操：五十、压疮的预防及护理技术操作流程及评分标准

来源： 2018-08-07 13:01中

五十、压疮的预防及护理技术操作流程及评分标准

项目	操作要领	评分	扣分标准
操作准备 10分	1．仪表端庄，服装整洁，剪指甲 2．用物准备：被服、干净衣服、扫床刷及刷套、伤口护理产品(保护膜、压疮敷科) 3．环境整洁，安静，温度适宜	4 4 2	一项不符合要求扣?分用物J顷序放置不妥当扣2分不符合要求扣2分
观察评估 18分	1．查对患者床号、姓名，了解患者的病情、意识状态，躯体活动能力，有无肢体活动障碍、感觉异常 2．观察受压部位，了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉 3．了解患者受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水疱、破溃、感染 4．了解患者全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁、水肿等高危因素 5．对患者的压疮分期进行判断：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期(浅度溃疡期、坏死溃疡期) 6．评估患者：了解压疮的危险因素，向患者解释说明操作的目的、注意事项，取得配合	3 3 3 3 3 3	观察不到位，一处不符合要求扣1分观察不到位，一处不符合要求扣1分观察不到位，一处不符合要求扣1分观察不到位，一处不符合要求扣1分观察不到位，一处不符合要求扣1分一项不符合要求扣2分
操作步骤 48分	1．核对医嘱，执行单，查对患者，再次解释说明操作目的，取得合作 2．减少局部受压 (1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每2小时一次 (2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应缩短翻身时间，并给予手法按摩 (3)长期卧床患者可使用气垫床，或采取局部减压措施 (4)骨突处皮肤使用透明贴或减压贴保护 3．皮肤保护 (1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液 (2)肛周涂保护膜，防止大便刺激 (3)对大小便失禁者应保持局部清洁干燥 4．对感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤 5.压疮护理 (1)淤血红润期防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护 (2)炎性浸润期水胶体敷科(透明贴、溃疡贴)覆盖，有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体 (3)溃疡期有针对性地选择多种治疗护理措施，定时换药，祛除坏死组织，增加营养，促进愈合 6．必要时更换清洁衣服 7．爱护体贴患者，整理床单位及用物 8．操作中注意询问清醒患者是否舒适，密切观察病情变化 9．洗手，签字，交接班	3 10 10 3 10 3 3 3 3	一项不符合要求扣2分措施应用不当一处扣2分措施应用不当一处扣2分措施应用不当全扣措施应用不当一处扣2分一项不符合要求扣1分未询问扣2分未交接全扣
整理交代 8分	1．妥善安置患者，整理床单位 2．交代注意事项	8	一项不符合要求扣2分
整体印象 8分	1．患者无不适感觉 2．操作规范、熟练，方法正确、安全 3．有爱伤观念	8	一项不符合要求扣2分
指导要点 8分	1．教会患者及家属预防压疮的措施。加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 2．指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼 3．指导患者根据情况摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食 4．帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合	8	一项不符合要求扣2分