护理实操：五、鼻饲护即技术操作流程及评分标准

来源： 2018-12-09 18:04中

目	技术操作要求	评分	扣分标准
操作前准备 10分	1．着装整齐，洗手 2．插管用物：治疗车上层：治疗盘内放治疗碗2个(其中一个盛温水)、压舌板、镊子、胃管、50mI注射器、纱布、治疗巾、液状石蜡、棉签、别针、胶布、夹子、弯盘、听诊器、流质饮食(200mI，温度为38-40℃)，根据医嘱准备鼻饲流质，治疗车下层：弯盘、手消毒液、医疗垃圾袋	2 8	一项不符合要求扣0．5分缺一件扣1分一件不符合要求扣0．5分未说明鼻饲液名称扣1分
操作步骤 70分	1．核对医嘱与执行单无误，备齐用物至患者床旁，查对床号、姓名，评估患者身体状况，既往有无插管经历，评估患者鼻腔情况(鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉，既往有无鼻部疾患)，做好解释(说明目的，取得合作)，备胶布 2．协助患者取舒适卧位，适当暴露患者，确定剑突位置，昏迷患者头稍后仰，颌下铺治疗巾，清洁鼻孔 3．弯盘于口角旁，检查胃管是否通畅，测量插管长度(自鼻尖至耳垂再至剑突下的距离)，做好标记，相当于45-55cm 4．润滑胃管前段，再次核对患者，左手以纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部时(14—15cm)，嘱患者做吞D因动作，同时将胃管送下至所需长度(插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱患者深呼吸，随后再插入；插入不畅时应检查胃管是否盘在口中；插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管应立即拨出，休息后重插)。暂用胶布固定于鼻翼 5．验证胃管是否在胃中：胃管末端接注射器抽吸，有胃液吸出；置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10刊空气，听到气过水声；当患者呼气时，将胃管末端置入温水碗中，无气泡逸出。将胃管用胶布固定于面颊部。将注明插管时间、长度的标签贴于胃管末端 6．以一手折起胃管末端加以固定，另一手以灌食注射器先注入少量温水，再抽吸50~60m0流质食物，接于管口上，缓缓将液体推入，一次注入量200刊，注食完毕后再注入20~50m[的温开水，；中净胃管。用营养泵持续滴入时，将流质饮食放在专用容器内，滴注端接胃管。可连续滴注 7．反折胃管开口端，用纱布包好，夹子夹紧，再用别针固定于枕旁或衣服上，撤治疗巾 8．助患者取舒适卧位，整理用物，所有用物每日消毒1次，整理病床单元，必要时记录。长期鼻饲者应每天进行口腔护理，胃管应每周更换一次 9．洗手，再次核对患者，签名	7 3 10 20 10 10 5 5	一项未查对扣2分未向患者作解释扣1分未准备备胶布扣0．5分未评估扣2分卧位不符合要求扣1分未口述扣1分缺一步骤扣1分／顷序颠倒扣0．5分测量插管长度不准确扣3分未口述扣1分缺一步骤扣2分顺序颠倒扣1分缺一步扣5分顷序颠倒扣2分未口述扣1分进管不畅时，应检查胃管是否盘在口中，未检查扣5分插管动作不轻柔扣1分未嘱患者吞咽配合扣3分插管一次不成的扣10分胶布固定不符合要求扣1分未口述扣1分胶布固定不符合要求扣1分顺序颠倒扣2分注入速度过快扣1分注入流质时未先排气扣2分缺一步扣1分夹子不紧扣0．5分．别针固定不妥扣0．5分拔管不符合要求扣2分，用物缺一件扣0．5分不整理病床单元、不擦净口鼻各扣2分动作不轻柔、操作不熟练扣2分注射器不；中洗扣1分
操作后指导 5分	1．告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应 2．告知患者操作过程中的不适及配合方法 3．指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作 4．指导患者带管过程中的注意事项，避免胃管脱出	5	未向患者做指导扣5分，缺一项扣1分
整体评价10分	1．操作方法正确，动作熟练、轻、稳、节力 2．体现人文关怀，患者无不适感	5 5	不符合要求扣1-5分不符合要求扣1—5分
理论提问5分	1．鼻饲的目的对下列不能自行经口进食患者的鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要： (1)昏迷患者 (2)口腔疾患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引起吞咽困难的患者 (3)不能张口的患者，如破伤风患者 (4)其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等 2．插胃管时的注意事项 (1)插管时动作应轻柔，避免损伤食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位(分别为环状软骨水平处，与气管分叉平齐处，食管通过膈肌处)时 (2)插入胃管至10—15cm(咽喉部)时，若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄。以利插管 (3)插入胃管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等；表明胃管误入气管，应立即拔出胃管 (4)每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水；中管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结 (5)鼻饲液温度应保持在38—40℃左右，避免过冷或过热，新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入 (6)食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法 (7)长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管；普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每个月更换一次 3．插胃管过程中判断胃管是否误入气管的方法插入胃管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等；表明胃管误入气管，应立即拔出胃管	5	根据回答正确程度评分，扣1-5分