护理实操：八、大量不保留灌肠技术操作流程及评分标准

来源： 2018-12-09 18:05中

项目	操作要领	评分	扣分标准
操作准备 12分	1．着装符合要求，剪指甲，洗手，戴口罩 2．核对医嘱、执行单 3．物品准备齐全，放置合理。治疗车上层：治疗盘内放1次性灌肠袋1个，配置筒1个，弯盘1个，止血钳1把，棉签1包，小碗1个(盛清洁石蜡)，水温计1个，一次性尿垫1个，一次性手套1副，卫生纸数张，记录本，笔。灌肠操作温馨提示卡，洗手液治疗车下层：便盆 4．环境整洁、安全、安静 5．按医嘱配制灌肠溶液：常用0.1％—0.2％的肥皂液或生理盐水500~1000刊(口述) 用水温计测水温，溶液温度39~41℃(口述)	2 2 3 1 4	一项不符合要求扣1分未核对医嘱扣2分缺一用物扣0.5分物品放置不合理扣1分不符合要求扣1分未测水温、溶液配制不准确或温度不适宜(未口述)各扣2分水温计使用前后未放置于治疗巾内扣1分水温计用后未擦拭干净扣1分
解释评估 6分	1．携用物至患者床旁，查对床号、姓名，解释操作的目的，了解患者病情，合作能力，肛门部位皮肤，有无灌肠史 2．协助患者小便，关闭门窗，挂温馨提示卡，拉隔帘遮挡患者(口述) 3．协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀部靠近床沿，臀下垫一次性尿垫	3 3	未查对、未解释各扣2分未口述扣1分体位不合适，铺尿垫方法不正确各扣2分
插管灌液 42分	1．调节输液架的高度，将灌肠袋悬挂在输液架上，袋内液面高于肛门40~60cm(实际操作并口述)，弯盘置于臀边 2．戴一次性手套，左手持肛管，右手拿棉签润滑肛管前端5cm，排尽管内气体，夹管 3．用棉签蘸液状石蜡，轻轻润滑肛门处，左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口，嘱患者深呼吸(嘱患者大便状)(口述)，右手持肛管轻轻插入7-10cm固定肛管 4．开放夹管，根据需要调节流速 5．观察：灌肠过程密切观察袋内液面下降速度和患者的耐受情况，询问患者感受(口述)，液面下降速度不可过快，如出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心悸气促等，应立即停止灌肠并报告医师及时处理	7 11 16 4 4	灌肠液距肛门小于40cm或大于60cm扣5分弯盘放置不合适扣2分戴手套不正确扣3分润滑肛管方法不正确扣4分排气方法不正确，蘸湿床单扣4分插管动作不轻柔、方法不正确扣8分，插管深度不适宜扣7分，未口述扣1分流速不符合要求扣4分未观察患者的耐受情况，未及时处理故障(未口述)扣4分 ’
拔管 15分	1．灌肠液即将流尽时夹管，左手反折肛管，右手将卫生纸放在肛门处，轻轻将肛管拔出。擦净肛门，将一次性灌肠袋扔进医疗垃圾袋内，脱手套 2．协助患者穿裤，平卧，交代注意事项：嘱其保留5—?0分钟后再排便(口述) 3．必要时协助有需要的患者排便(口述)	8 4 3	拔管方法不正确扣4分，一次性灌肠袋、手套未按要求处理扣4分未交代注意事项扣4分未口述扣3分
整理交代 10分	1．整理用物，协助患者穿裤，取出尿垫，整理床单位。再次观察询问患者有无不适，交代注意事项，拉开隔帘，开窗通风(口述) 2．洗手，查对并记录	6 4	一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分
关键缺陷	灌肠液选择错误		根据情况进行评分，扣10—40分
整体印象10分	1．操作方法正确，动作熟练、轻巧 2．体现人文关怀，与患者适时沟通，患者感受良好	5 5	不符合要求扣1—5分不符合要求扣1—5分
理论提问5分	注意事项 1．妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠 2．伤寒患者灌肠时溶液不得超过500m，压力要低(液面不得超过肛门30cm) 3．肝性脑病病员禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9％氯化钠溶液灌肠 4．准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量 5．灌肠时患者如有腹胀或便意时，应嘱患者做深呼吸，以减轻不适 6．灌肠过程中应随时观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠，并通知医生，采取急救措施	5	根据回答正确程度评分，扣1—5分