【医药学论文】儿童间歇性外斜视手术时机的选择及术后视功能的临床观察

 前 言

儿童间歇性外斜视是儿童外斜视的一种常见类型，斜弱视门诊的的见病，其是介于隐性外斜视和共同性外斜视之间的一种过渡型斜视。日常生活中可在融合功能作用下达到控制正常眼位，但是患儿在精力不集中、生病、疲劳、进行近距离或远距离阅读等情况下时可将斜视显现出来。患儿在户外活动时常常习惯性闭起一只眼睛，有畏光症状，但其机理尚未研究明白，有学者提出是由于亮光影响融合性集合幅度，单眼以消除复视。儿童间歇性外斜视一般情况下不伴有明显的屈光异常，眼位偏斜与屈光不正不存在必然的联系。7岁以下儿童的患病率约为1％[6]，亚洲人群的患病率约为白种人的两倍[7]。人的立体视发育在出生后的3~ 4个月开始[7- 10]，随着年龄的增长逐渐趋于成熟，儿童间歇性外斜视多在出生后6个月至6岁发病，发病年龄相对比较晚，患儿视皮质中枢立体视觉功能早期已经开始发育，因此患儿视功能及融合功能比较健全，眼位能控制正位时, 多表现出良好的立体视觉，但其立体视觉往往是不健全的。儿童间歇性外斜视如不及时矫治，最后双眼融合功能失去代偿能力，斜视会逐渐演变成恒定性外斜视，最终导致视皮层知觉系统的紊乱，久而久之视网膜抑制暗点及视网膜异常对应逐渐形成，最终使双眼单视遭到破坏，最终丧失了正常的双眼单视功能。斜视矫正术是治疗间歇性外斜视、建立双眼单视功能较为有效的方法[1]。在临床工作中国内外医生面临的主要难题之一就是儿童间歇性外斜视实施手术时机的选择，大部分学者主张早期手术[ 9- 10] ，也有部分学者选择晚期手术。Pratt-Jahnson[4]等认为，低年龄时期手术，术后双眼视功能的恢复和建立可能性大；王春霞等[2]探讨间歇性外斜视手术治疗的疗效，认为手术年龄愈小，术后双眼单视功能恢复愈好，并建议≥20PD的间歇性外斜视患儿应早期手术，有利于重建双眼单视功能。赫雨时[8]认为，间歇性外斜视手术时机应在隐性斜视发展为显性斜视的早期。儿童的视觉发育具有可塑性，年龄小越小，在其视觉发育敏感期手术，双眼视功能恢复越好[3]。赵德宣[1] 认为年龄越小术后获得功能治愈越高，形成双眼视觉率越高。曾利和郝更生[ 2] 报道，以年龄大于4 岁，斜视度大于20△，抑制性暗点的出现，远近立体视丢失或出现丢失趋势可行手术治疗。Hiles[5]等主张晚期手术，Burian提出相同观点，认为对视觉未发育成熟的儿童实施手术，术后可能发展成为内斜视，并有可能引起视觉紊乱，继而形成弱视，所以应该避免早期手术。但是如果发生双眼融像崩溃情况，形成了恒定性外斜视，则应考虑早期实施手术治疗〔2〕。朱丹和艾育德[ 3] 认为小年龄儿童手术后在双眼视功能的恢复上无明显优势，只在眼位矫正上有优势，且存在全身麻醉及检查欠合作等问题，建议6 岁以后进行手术较为合适。范贵云等[12]报道，低龄小度数间歇性外斜视，经同视机训练有效，可以门诊随访观察数月，暂时不行手术治疗。目前趋于统一的观点是参考患者的年龄，斜视偏斜的角度大小，斜视出现的频率以及双眼视功能受损的情况[11]。

研究内容与方法
1.1 病例出处
1.2 病例的筛选步骤
（1）在我院明确诊断为儿童间歇性外斜视，年龄4~12岁，无A-V 征，不伴有明显的垂直斜视和眼球震颤，眼球运动正常，无其他眼部症状，两眼均无弱视(年幼患儿两眼均能稳定的固视)，并在住院期间首次行斜视矫正术的患儿；
（3）患儿术后依从性良好，术后门诊随访6个月-1年。
（1）门诊检查确诊为儿童间歇性外斜视，但并未收住院行手术治疗，门诊随访观察；
（3）诊断为儿童间歇性外斜视，但伴有A- V 征、明显的垂直斜视或眼球震颤，
（5）因全身患有其他疾病或精神状态不能耐受手术的患儿。
2 检查项目
详细询问和记录患儿第一次发病情况，包括发病年龄，有无外伤史，有无既往就诊及治疗史，有无全身性疾病如糖尿病、高血压病、心血管疾病、血液系统疾病、免疫功能低下、感染性疾病。
2.2.1 视力及屈光检查 对本研究组87例患儿术前均进行视力及屈光的检查，采用"E"字国际标准视力表进行远视力检查，当年年幼的患儿注意力不集中不能配合查看"E"表，需耐心示教。对于患儿发生一眼视力低于0.8、两眼视力相差两行及年幼儿童视力检查不合作者，均需要进行睫状肌麻痹后视网膜检影验光。应用阿托品和托吡酰胺滴眼液扩散瞳孔，并配镜矫正屈光不正。本组87例患儿最终矫正后视力均可达到0.8以上。
2.2.3 眼球运动检查 单眼运动检查时遮盖患儿一只眼睛，检查另外一只眼睛注视医生手持的视标，并跟随视标做水平方向左右转动、垂直方向上下转动以及左上、右上、左下、右下方向转动查看眼球运动的幅度；双眼运动检查时患儿双眼注视医生手持的视标并作上述运动检查眼球运动的幅度大小。
2.2.4 双眼单视功能检查
5°时则为异常视网膜度对应(abnormal retinal correspondence)。
2.2.4.3 立体视觉检查 临床工作中常用到的检查工具有铅笔、同视机、Titmus立体图、TNO图、颜少明《立体视觉检查图》。本组所收集的52例患儿术前均使用Titmus立体图进行近立体视锐度检查。Titmus立体图根据偏振光原理设计，检查时患儿两眼需戴偏振光眼镜，双眼通过偏振光镜片分视，分视后的视信息传递至视中枢，经视觉中枢整合为双眼视差信息。在自然光线下，观察40cm具有水平视差的图形，检查图和视轴保持垂直。检查顺序依次为：筛选图、苍蝇图，立体视锐度为3500〃；A排动物图立体视锐度为400〃；B排动物图立体视锐度为200〃；C排动物图立体视锐度为100〃；1-9号圆圈图测试立体视锐度依次为800〃、400〃、200〃、140〃、100〃、80〃、60〃、50〃、40〃，记录能识别的最佳立体视锐度。远立体视锐度可使用同视机III级功能定性定量检查，将同视机的两张立体视画片放入画片夹，之后将镜筒臂摆在重合处，令被检查患儿描述所见画面是否有立体感，或者将不同视锐度的随机点定量图片依次放入画片夹，然后记录最终所能识别的最佳立体视锐度。
3.1 治疗
3.2 手术依据
3.3 手术方法
3.3.2 单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术 基本型间歇性外斜视斜视度30△ ~ 80△时可通过单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术来矫正，分开过强型间歇性外斜视当斜视度50△ ~ 80△时亦可通过该术式矫正外斜。集合不足型间歇性外斜视以内直肌缩短为主，辅以外直肌后徙术。
80△ 可行双眼外直肌后徙加单侧内直肌缩短来矫正外斜视。
4.1 眼位矫正
8PD )；明显欠矫或过矫(≥15PD )。
4.2 融合功能
4.2 立体视觉
200〃。
将所有数据资料核对后输入Excel数据库，应用SPSS17.0统计分析软件进行统计分析。配对秩和检验，对治疗前后视斜视度数及视功能进行统计学分析。P< 0.05表示差异有统计学意义。 小 结 1儿童间歇性外斜视在儿童斜视中占有较大比重，早期患儿融合功能可控制眼位正常，但随患儿年龄增长，双眼视功能受损，应早期施行斜视矫正术。 2儿童间歇性外斜视可采用单纯外直肌后徙、外直肌后徙联合内直肌缩短及双侧外直肌后徙联合内直肌缩短矫正斜视。 3儿童间歇性外斜视手术治疗的目的争取在矫正偏斜眼位的同时尽可能改善双眼视功能。