财务管理论文：提高财务监管推进医院发展研讨

一、加大医院预算管理的力度

新的医院会计制度重申医院所有收支全部纳人预算管理，国家对医院实行"核定收支，定额或定向补助，超支不补，结余留用"的预算管理办法，取代了"全额管理，差额(定额，定项)补助，超支不补，结余留用"的预算管理办法。这一规定充分体现了财政部门和医院主管部门对医院收支实行统一管理的力度，医院实行了数十年的差额预算管理办法，也将随之结束。在新的预算管理办法下，医院应转变依靠政府拨款来维持预算平衡的传统观念，坚持自力更生，自我发展，自觉地当家理财。应加强收支管理，合理合法地组织收人，科学合理地安排支出，提高资金使用效益。医院应逐步改革传统的"基数+增长"的预算编制方法。采取零基预算法编制年度预算。也就是，应当科学地预测计划年度内各项工作对医院收支影响程度，估计每项工作可能给医院提供的收人或需要安排的支出，以此为基础来编制年度预算，而不应把年度预算简单化为以上一年预算为基数加上粗略核定的新增部分。新制度规定，医院所有收支全部纳人预算管理。据此，医院在编制预算时，必须将一切财务收支全部列人预算，以收定支，收支平衡，统筹兼顾，保证重点。应根据医院总体规划及各部门上报的预算计划进行预测研究和决策分析，在此基础上，层层分解落实预算指标，使编制的预算横向到位，纵向到底。编制的预算应当优先保证重点工程，大力支持科技项目，努力节约变动费用。

二、实行医疗收支和药品收支分开核算、分别管理的两条线核算管理办法

目前，医院的补偿模式为政府预算补偿与医院经营补偿相结合的双重复合补偿模式。在财政补偿不足的情况下，医院经营药品取得的批零差价就成为医院补偿的主要来源。这是导致"看病贵，看不起病"以及医生开大处方的一个重要原因。新制度规定的"医药分开核算，分别管理，超支上缴"的管理办法是解决上述问题的有效途径。为落实这个管理办法，在核算方面须相应建立医疗收支与药品收支分别核算的具体方法。在管理方面应制定内部管理制度和配套的分配办法，充分利用经济杠杆，调整医院收人结构，规范医疗用药行为，降低药品收人在医院收人中的比重，合理控制医药费用的增长幅度，从而降低人民群众的就医费用。

三、全面进行成本核算，降低医疗成本和医疗费用

现在，医院性质已被界定为产业，而不再是单纯的福利事业。随之而来的，一方面是医疗市场的建立和医疗市场竞争的加剧所导致的医院业务收人的R益严峻的形势;另一方面是医院与国家财政拨款关系的日益淡化。内外交困的压力已经迫使医院不得不以经营者的眼光和身份开始考虑加强经营管理的问题和盈利的问题。这时，成本管理的必要性和重要性也就日益显露出来。医院要盈利，要取胜于市场，吸引病人，医院的医疗成本必须低于社会平均医疗成本，这就要求医院内部全由进行成本核算，并制定出一整套可操作的成本核算细则和切实可行的成本管理措施，动员全体职工共同参与增收节支_工作，共问参一与成本核算和管理工作。

实行社会医疗保险制度以后，医院的医疗收费中，医保支付的比例将越来越大。而医保付费办法规定:统筹地区社会保险经办机构按照以收定支，收支平衡的原则，可以选择采用总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等个同的结算方式，或是多种结算方式结合使用;各统筹地区根据其资金来源可以实行论病例计酬、论人计酬，限额付费的方式，即对医疗发生的实际医疗总费用超出定额付费标准部分，社保机构只支付一部分，或者就不支付。须知，论病历计酬，论人计酬，总额预付结算是一种预付制。在这种条件下，医院的收人仅与服务人数，服务病例成正比，而与是否提供服务和提供多少服务无关。这就促使医院转变经营管理策略，从注重项目费用收人增长转向注重病例医疗成本控制。怎样进行病例成本控制呢?首先，要搞清楚病例成本的主要内容以及其中的变动成本项目和固定成本项目。变动成本项目是能够加以控制的;固定成本项目虽然在一般情况下是不对控制的，但其中有些经过努力可以将其转化为可控制成本。医院财会人员对这些都应该做到心中有数。其次，要搞清楚医院为医保病人所提供的服务的项目、数量以及水平类别，以便分项目制定成本管理标准。按病例控制医疗成本的目的是使有限的卫生资源实现最优的组合，得到最充分的利用。从而做到既使病人满意，又符合社保机构付费要求，又达到医院自身的支出最小化和产出最大化的经济效益目标。按病例控制医疗成本必须要实行全员参与成本管理，实行医疗费用的全过程控制，在各个服务环节，根据服务项目的成本目标，控制支出，遏制浪费。为此，应当抓好以下三个方面的工作:(l)制定成本目标，对医疗成本进行事先控制。

例如，制定分病种的每床日定额费用;每床日卫生材料消耗定额;每门诊人次定额费用;每检查人次定额费用;病例定额费用，等等。(2)实行对实际成本与定额差异的核算与分析。不同层次的病人，对医疗服务有着不问的需求。应分别进行费用核算。一些高消费水平的非医保病人，常常会对服务项目和服务水平类别提出特殊的要求。无疑，应当单独对这类病例进行成本核算，并且不对其进行成本定额完成情况的考核。而对于医保病例的实际成本，则必须用成本定额进行考核。财务人员应分病例、分项目列示成本的定额数、实际数、差异数。对于实际与定额的差异，一方面应结合服务量分析其原因，找出成本与服务量之间的关系，计算出在什么样服务量水平上，才能使成本最低，质量最好，效益最大，从而为成本管理和成本控制提供依据;另一方面应进行成本项目的解剖分析弄清是服务项目增加，还是卫生材料价格上涨，是否有浪费损失现象等等。关于成本项目的解剖分析。具体来说包括:物料费用(如:病例参与科室领用相关材料-如检验科领用试管、门诊领用一次性注射器、住院科室领用的脸盆等-的费用，输血用血成本，用药成本，检查及治疗过程中耗用核素药物，手术过程应负担吻合器消耗款等);人工费用(如:病例参与医护人员的工资、福利费、奖条、加班费及其他经常性支出，病例参与临时工工资及加班费，病例聘请外院专家教授所支付的劳务费等);业务费用(如:病例应分摊的各科室改造装修费用，房屋折旧费用，设备零星修购支出，设备折旧额，差旅费，购署办公用品费，招待费，科室自派人员外出进修学习费等)。(3)对成本执行部门(科室)进行定期的考核与评价，针对不同类型的成本项目采用不同的成本控制制度进行限制，指导和监督。科室是发生医疗行为的基本单位，也是发生医疗成本的基本单位。因此，医疗成本的高低以及超定额的发生都应该到科室去寻找原因。

四、实行医疗服务价格的改革

随着社会主义市场经济的不断完善，我国在计划经济体制下制定的医疗价格，己极不适应目前医疗市场供求关系，以致价格严重背离价值，限制了医疗卫生事业的发展，使医疗卫生单位处于国家投人不足、自身经营入不敷出、举步维艰的困境。因此，必须尽快理顺医疗价格体系，改革医疗价格管理体制。具体讲有以下几点:

(l)建立医疗卫生管理部门自己的物价管理机构

医疗服务是一种知识密集型的复杂劳动，很难确切地用一两个指标反映出它的价值，加以医疗费用项目多达数千项，这就更增加了确定医疗服务价格的难度。因此，医疗服务价格单靠物价部门是远远不够的，也是很难适应的。鉴于医疗卫生服务的特殊性，医疗卫生主管部门应有自己的物价管理机构，具体负责医疗服务项目社会平均成本的核算以及一定阶段内各项医疗收费价格的确定、对医疗卫生单位收费情况的监督以及向社会的公布。

(2)在收费价格管理上给医院一定的自主权

医疗卫生主管部门物价管理机构对各医院的医疗收费只进行宏观调控并定期向社会公布，而不将其统得过死。根据我国目前情况，可把医疗收费分成三种情况:第一种是国家必须管死的基本医疗服务的收费，如挂号费，住院费等，实行国家定价，收费标准低于成本部分，国家财政给予政策性补偿;第二种是国家允许在一定范围内可以浮动的，由卫生主管部门和医疗单位相结合的办法来制定医疗服务的价格，如特检费，手术费，检查费等:第三种是可以完全放开的，如一些特殊医疗服务和保健服务等等，医疗单位根据自身技术的水平和当地的消费水平，在国家规定的范围内，确定适当的价格，实行市场调节价，发挥医疗市场调节供需矛盾的作用。

(3)增加医疗服务收费标准的社会透明度

要积极吸收社会人士参与医疗服务价格的制定，增加医疗服务收费的透明度，争取社会的理解，同情和支持。省市县可成立民间形式的医疗收费价格协调委员会。在医疗成本的核算和价格的确定以及价格调整等方面给他们提供充分参与机会，增加社会的信任程度。