医药学论文：内科护理记录存在的问题及改进方法

1 资料及方法随机抽取2008年4~7月内科10个病区病人住院日数在10天以上的在架护理记录1 200份，由科护士长及1名护理质控委员会成员，按照《护理文书书写指南》的要求及我院护理记录书写要求，在内科各科室抽取查看护理记录并作质量评价。
3 改进措施加强护士业务素质的培养，是写好护理文书的关键，通过此次抽查，缺乏护理观察记录较多，占10.2％，通过科内护理小讲课、护理查房、疑难病例讨论等方式，提高护士的专科知识水平，从而提高护士观察病情的能力，做到在护理记录中重点突出，体现专科特征。加强护士法律知识和意识的教育。护理部组织全院护士学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律及规章，并举实例说明护理记录的重要性，增强护士的法律及自我保护意识，以确保护理文书书写完整、科学，真实和规范。加强医、护、患沟通，避免记录不符。护士在发现医生记录与自己不一致时，应与医生核实情况，并深入病房，勤观察，多沟通，客观真实地收集患者资料，护理文件记录必须与医疗记录一致，以免不必要的纠纷。加强《护理文书书写指南》的学习和理解，同时以《专科疾病护理记录书写要点》
4 结果护理记录的内在质量明显提高，随机抽查2008年10月~2009年1月内科10个病区病人住院日数在10天以上的在架护理记录1 200份，存在的问题比例均较前减少。护理记录质量的提高是一项长期艰巨的任务，随着医疗事业的发展，必将对护理记录书写提出更高的要求。虽然，通过一系列措施，我们的护理记录质量有所提高，但仍存在着许多有待于改进或完善的地方，我们将致力于临床实践，力求取得新的突破。