医药学论文：瑞芬太尼与异氟醚控制性降压在鼻内镜手术中的作用比较

［摘要］ 目的：探讨鼻内窥镜术中全静脉麻醉时瑞芬太尼与异氟醚控制性降压对循环、出血量、调节血压起效时间的影响。方法：64例均选择美国麻醉医师协会(ASA)所制定的Ⅰ级～Ⅱ级的择期鼻内镜手术患者，随机分两组，实验组与对照组各32例进行降压，降压幅度为诱导前平均动脉压(MAP)的30 %～40%，最低不能低于50 mmHg。分别麻醉前、降压即刻、达到预定值时、降压维持一段时间、停降压15 min时刻，监测循环变化，记录手术总出血量，降压用时及恢复血压用时。结果：实验组与对照组比较心率变化无差异(P>0.05)，两组出血量比较有统计学意义(P< 0.05)，实验组降压用时及恢复血压用时较对照组短(P< 0.05)。结论：瑞芬太尼复合丙泊酚能有效、迅速、稳定地控制性降压。

 

　　［关键词］ 瑞芬太尼；异氟醚；内镜手术；控制性降压；全身麻醉

 

　　微创鼻腔内窥镜手术，因其具有创伤小、直观性强等优点，受到患者及手术医生的青睐，但由于鼻腔狭窄，血管丰富，手术中出血量多，常常导致术野显露不清，影响手术的进程或大量出血。麻醉中控制性降压方法较多，本研究观察瑞芬太尼与异氟醚在控制性降压效果。

 

　　1　资料与方法

 

　　1.1　一般资料　本组鼻窦炎及鼻息肉患者共64例，均选择美国麻醉医师协会(ASA)所制定的诊断标准I级～lI级，按数字随机法分为降压组和对照组各32例。降压组男19例，女13例，年龄13岁～53岁，体重38 kg～76 kg；对照组男21例，女11例，年龄11岁～49岁，体重24 kg～68 kg；两组患者ASA分级、年龄、性别、体重、血红蛋白等指标差异无统计学意义(P>0．05)。

 

　　1.2　麻醉方法　实验组： 术前肌肉注射鲁米那2 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg，入室后予监测仪监测HR、DBP、SBP。实验组诱导：顺次静脉注射咪唑安定0.01 mg/kg，利多卡因1.5 mg/kg，维库溴铵 0.2 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，去氮给氧3 min后气管插管。麻醉维持利多卡因2 mg/kg·h，丙泊酚1 μg/kg·min~2μg/kg·min，瑞芬太尼0.25 μg/kg·min~0.5μg/kg·min，维库溴胺首剂量的一半注入(视手术时间的需要)。在手术结束前45 min静脉注射芬太尼0.1 mg，手术结束前10 min停止输注丙泊酚、利多卡因。对照组以芬太尼(6 μg/kg)等效价代替瑞芬太尼镇痛，余诱导同试验组，维持用芬太尼0.1 μg/kg·min~0.2 μg/kg·min输注，吸入2％ ～3％ 异氟醚。则在手术结束前30 min~45 min停注芬太尼，手术结束前10 min停止吸入异氟醚与丙泊酚的输入。

 

　　1.3　控制性降压　目前公认为的控制性低血压的"安全限"为平均动脉压≥50 mmHg或基础血压的1／2以上［1］，本组病例将平均动脉压均控制60 mmHg～70 mmHg。

 

　　1.4　监测　麻醉前局部麻醉下做动脉穿刺置管监测有创血压、心电图(ECG)、心率、脉搏、血氧饱和度(SpO2)。

 

　　1.5　统计分析　患者的出血量、拔管时间、降压及复压用时、用药量及循环变化情况以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P< 0．05为差异有显著性。

 

　　2　结果

 

　　本观察降压时间为45 min～95 min，平均降压时间(52.8±7.5) min，使平均动脉压(MAP)维持在60 mmHg～70 mmHg。两组虽出血差异有显著性(P＜0.05)，但总量均较少不足体重的10%，无需输血。实验组降压及恢复血压用时实验组较对照组短，比较差异有显著性(P＜0.05)。实验组麻醉复苏拔管时间较对照组短，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。降压期间心率(HR)，实验组与对照组的差异有统计学意义(P＜0.05),两组降压过程中均未出现心律失常。

 

　　表1　两组降压用时恢复血压用时、异丙酚的用量及出血量（略）

 

　　表2　降压期间循环变化（略）

 

　　注：a为与对照组比较:ta1=15.456 6,P=0.000 0;ta2=5.845 3,P=0.000 0;ta3=6.941 3,P=0.000 0;ta4=10.119 7,P=0.000 0; ta5=45.814 4,P=0.000 0；b为组内与麻醉前比较：tb1=8.931 9,P=0.000 0;tb2=5.324 6,P=0.000 0;tb3=4.800 0,P=0.000 0; tb4=5.926 2,P=0.000 0;tb5=27.464 7,P=0.000 0; tb6=26.113 2. P=0.000 0; tb7=7.572 3,P=0.000 0; tb8=7.936 3,P=0.000 0;tb9=10.758 2,P=0.000 0。

 

　　3　讨论

 

　　在麻醉和手术期间，根据手术需要，使用药物有意识地将患者血压暂时降低至适当水平，称为控制性降压。理想的控制性降压药应起效快、药效稳定、半衰期短、无毒副作用，不引起反射性心率增快和反跳性高血压。控制性降压是麻醉常用的技术，其目的是通过降压减少出血，节约用血或使术野清晰利于手术。本组结果显示，实验组的降压用时较迅速，与对照组差异有显著性(P< 0.05)，实验组降压维持期间心率与术前比较变化不大，组内比较(P＞0.05)；对照组心率则维持较高水平，与术前比差异有显著性(P< 0.05)；在降压维持期间两组比较心率差异有显著性(P< 0.05)。认为异丙酚具有剂量依赖地直接扩张血管，包括动脉、静脉，降低外周血管阻力［2，3］，其扩血管机制与非选择性钙通道阻滞作用有关［4］ 。异丙酚麻醉诱导迅速，深浅容易调节，苏醒迅速良好［5］，异丙酚可降低交感缩血管神经活性，降低压力反射敏感性［6］，尤其是抑制降压刺激所致的交感活性增强,可降低快速耐药性及反跳性高血压的发生率，使麻醉恢复期也无兴奋现象，避免了血压迅速升高使创面再度出血的可能，减少了术后并发症，有利于患者的术后恢复。瑞芬太尼对血流动力学的影响主要通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的目的［7］。它是一种新型的超短效阿片类受体激动剂，降压效果较柔和，无反射性心率增快［8］。郭向阳等［9］报道瑞芬太尼的麻醉和镇痛效果强，可是术中血流动力学更为稳定。异氟醚降压主要通过扩张外围血管降低血管阻力，但其扩张血管能力不强，降压程度有限。单纯异氟醚降压存在一些不足，往往需要高浓度(4%～5%)，而且降压速度慢，有时降压作用很弱，甚至加深麻醉后仍达不到降压的目的。需注意异氟醚吸入浓度>1.6 MAC(麻醉药的半数有效浓度，ED 50)时脑血流成倍增加［10］，所以高浓度吸入异氟醚有增加颅内压的潜在危险，若协同异丙酚能增降压效果，则可减少其用量。停用异丙酚后血压也能很快恢复到降压前水平且稳定，降压及维持过程心率平稳［11］。异丙酚复合瑞芬太尼麻醉，具有有效的、迅速的调节血压作用且不引起心率增快。实验组术毕呼醒及拔管时间较快，与对照组比较差异有显著性(P< 0.05)，显示全静脉麻醉比静吸复合麻醉在麻醉复苏方面具有优势。