［关键词］ 急性筋膜间隔综合征;胫骨骨折;手术治疗
小腿创伤性急性筋膜间隔综合征的病因很多，胫骨骨折最常见［1，2］。早期诊断极其重要，对临床表现缺乏经验或对此症不完全了解，混淆不可靠的临床体征，延误诊断导致严重后果。因此寻求有效的诊断方法，采用恰当的手术方式，仍是骨科急待总结提高的问题。我院自1980年至1996年共收治胫骨骨折225例，其中56例发生急性筋膜间隔综合征，对此症的临床表现、体征及术后效果进行了观察，收效较好，现报告如下。
1 临床资料
225例胫骨骨折中56例发生急性筋膜间隔综合征，男49例，女7例，年龄19岁～42岁，平均年龄28岁；22岁～31岁46例占82%。单纯胫骨骨折49例，胫腓骨骨折7例，其中上段骨折12例，中段骨折16例，下段骨折28例；25例为运动中受伤或从高处跌下所致，31例为骑自行车或车祸伤。54例闭合性骨折，2例开放性骨折，经当地医院处理缝合伤口送我院。1例合并外伤性膝关节脱位。56例伤后12 h～24 h出现持续剧烈疼痛。足背侧，Ⅰ趾～Ⅱ趾之间皮肤痛觉、触觉减退，两点分辨觉紊乱。42例拇趾被动跖屈痛。1例足趾伸屈和踝背伸跖屈运动消失。56例小腿肿胀，张力高，压痛，其中41例皮肤出现张力性水泡，1例皮肤苍白紫绀，足背动脉搏动消失。52例在以上症状体征出现1 h后，4例在诊断后4 h均做小腿内外侧皮肤和筋膜切开减压，切口10 cm～18 cm大小。46例钢板螺丝钉内固定，4例Hoffnam支架外固定，6例髓内针内固定。其中皮肤切口减张< 10 cm的16例因术后症状缓解不彻底，术后6 h再次进入手术室扩大切口达18 cm以上症状缓解。术后25 h～48 h再次进入手术室清创切除坏死组织，72 h后在皮肤无张力下行Ⅱ期缝合和中厚皮瓣游离植皮复盖创口。
2 结果
56例中1例小腿肌肉坏死感染截肢。55例随访1 a～5 a。5例胫前间隔内肌肉纤维化足下垂，1年后行踝关节隔合术，7例骨折延迟愈合，时间32周～36周。(正常愈合14周～16周)2例骨折不愈合行二次手术取自体髂骨移植加压钢板固定26周后愈合。
3 讨论
骨折是创伤性筋膜间隔综合征最常见的病因，胫骨骨折又占其大多数。本组急性筋膜间隔综合征在胫骨骨折的发病率约4%。年轻男性居多，约占本组发病率的82%，表明在胫骨骨折的患者中，青壮年易于发生急性筋膜间隔综合征。这可能是发育成熟后年轻的间隔容积大小相等，肌肉粗壮发达，能承受肌肉肿胀的有效间隔相比老年人小，所以青壮年骨折后是发生急性筋膜间隔综合征的高危人群。急性筋膜间隔综合征的症状和体征是其间隔内肌肉神经缺血的临床表现，疼痛是最普遍最可靠的症状之一。Rollins报告一组病例83%在筋膜切开前均诉疼痛，皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感的早期体征，长时间的神经缺血将导致肌肉麻痹。所以临床上出现运动障碍和肌力减退已是中晚期症状，常出现神经肌肉不可逆转的损伤，出现被动牵拉受累间隔内的肌肉疼痛加剧。许多研究都指出间隔内压力很少高到闭塞其内主要动脉血流，压力常低于舒张压。因此应避免把动脉搏动是否存在作为诊断筋膜间隔综合征严重程度的指征。本组1例胫骨上段骨折并创伤性膝关节脱位，因小腿肿胀和远端动脉搏动消失，以急性筋膜间隔综合征行皮肤筋膜松解，最终因肌肉坏死行截肢术，术后肢体解剖发现腘动脉损伤并血栓形成。所以如果不能触及动脉搏动常常是动脉损伤而不是间隔内在压力增高的结果，最好做动脉造影明确诊断。肿胀和压痛是急性筋膜间隔综合征的普遍体征，但伤后大部分患者都给予石膏和绷带固定，所以对持续性疼痛的患者应切开石膏松解绷带，检查小腿肿胀和压痛的程度。小腿有四个间隔，胫前间隔最易受累，但在急性筋膜间隔综合征时四个间隔都应探查减压。我们采用小腿内外侧双切口皮肤筋膜切开松解，胫前和外侧间隔通过腓骨前缘外侧纵切口，胫后两个间隔通过胫骨内侧缘内侧纵切口。本组无一例行腓骨切除减压四个间隔，在胫骨骨折时再切除排骨既影响小腿的稳定性又易损伤腓总神经。皮肤筋膜封闭状结构是下肢急性筋膜间隔综合征的促进因素，所以手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于16 cm。术中要切除坏死的肌肉和组织，24 h或48 h后再次清创，72 h后无张力下缝合皮肤或游离植皮。当并发急性筋膜间隔综合征时，采用内固定是最好的治疗方法，使用髓内针固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合。急性筋膜间隔综合征晚期并发症包括缺血性肌挛缩、麻痹、畸形、感觉异常和下肢疼痛以及骨延迟愈合或不愈合。及时做减压术是预防晚期后遗症的唯一办法，早期诊断是十分重要的。
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