医药学论文：浅谈基层医院病案的规范化管理

［摘 要］ 病案是医疗档案的重要组成部分，是医疗和科研工作不可缺少的原始资料，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据。规范、制度化的病案资料管理，保障了病案资料的真实性，其社会价值和法律价值日益凸现。

 

　　［关键词］ 病案；管理；回收；借阅；复印

 

　　病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容［1］。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富［2］。随着医学科学的发展，新的医疗制度不断加深改革，制定严格的回收、借阅、查阅等制度，使之规范化、制度化，是病案管理适合新形势的必然要求。我院是一所拥有400张床位的县市级综合医院，每年出院病案近14 000份，并呈逐年增长，在医院医务人员与病案室工作人员的共同努力下，经过几年的实践，形成了一套适合我院的病案管理流程与制度。

 

　　1 病案资料的回收

 

　　强化病案回收的重要性，提高医护人员的责任心，建立科学的病案回收流程并实行岗位责任制。病区内实行质控护士、质控医生共同负责查阅审核病案，保证病案资料的完整性，从而提高病案的质量。每日由病案室工作人员到病区回收3天前的病案资料，并与责任护士做好交接手续。

 

　　2 病案的计算机管理与归档

 

　　根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30 a。专职的病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等等)录入计算机中，并进行计算机排号，从而对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者等服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。通过计算机在医院病案管理中的使用，提高了医院病案资料的利用率，为医院整体的科学、现代化的管理起着重要的作用。

 

　　3 借阅病案

 

　　病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：医院相关医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案携带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面认可书，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

 

　　4 复印病案

 

　　病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗费报销的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据［3］。病案复印是贯彻患者知情的一项重要措施，也是防范和妥善处理医疗纠纷的一项保证。复印病案资料的申请人必须经过严格的审核，一般申请人可分为以下三种：申请人为患者本人，必须出示有效身份证明，例如身份证或居民户籍证明等；申请人为患者亲属，必须出据申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章，并收取一定的工本费。病案资料提供的是原始、客观的记录和有价值的信息，建立一种科学的、方便快捷的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题［4］。经过多年的实际操作，病案管理制度与流程的严格执行，我院取得了良好的实际效果。规范、制度化的病案资料管理，避免了病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现了它的社会价值与法律价值。