医药学论文：急性胰腺炎的生化标志物研究进展

【摘要】 血清淀粉酶的测定仍是诊断急性胰腺炎的最常用的生化标志物。但就诊较晚，高甘油三酯血症和慢性酒精中毒患者的血清淀粉酶的敏感性降低。尿胰蛋白酶原-2是个合适的、有较高诊断准确性的生化标志物。重症急性胰腺炎在发病48h内通过有效的评分系统可早期诊断，但新的血清生化标志物，如降钙素原和IL-6在急性胰腺炎患者入院12～24h内就能早期预测。血清丙氨酸转氨酶>150 IU/L和黄疸表明患者有胆结石，需做内镜逆行胰胆管造影确诊；对病因不明的急性胰腺炎，应测定血清钙和甘油三酯浓度。

 

【关键词】 胰腺炎；生物学标记；早期诊断

 

急性胰腺炎的病因在性别上有较大差异，女性病因常常是胆道结石或泥沙样结石，男性病因常见的是酗酒，医源性因素是内镜逆行胰胆管造影和药物（如硫唑嘌呤、呋塞米、水杨酸盐）。80%以上的急性胰腺炎患者，病情较轻无并发症，但近20%的患者病情严重、并发症多、病死率高。早期并发症的主要原因是全身炎症反应综合征（SIRS），其次是胰腺实质细胞损伤释放的细胞因子，而胰腺的急性水肿和坏死所致的继发感染则是后期并发症，国外的病死率仍高达10%。本文主要阐述生化标志物测定在急性胰腺炎的诊断、早期鉴别高危患者和明确病因方面的作用。

 

1 确立诊断

 

急性胰腺炎表现为严重的、持续性上腹部疼痛，并向背部放射及伴有恶心、呕吐，出现典型表现常需做较多的鉴别诊断和实验室检查，才能确诊为急性胰腺炎。从胰腺腺泡分泌的3种酶-淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶原可作为急性胰腺炎的生化标志物来测定，血清淀粉酶是临床实践中最常用的标志物。

 

1.1 淀粉酶 血清淀粉酶升高超过正常上限值的3倍，即支持急性胰腺炎的诊断，该酶活性在起病后12h内快速上升，在3～5天内降至正常。有19%～32%的患者在入院时血清淀粉酶活性可以正常，原因之一是患者就诊较晚或伴有胰腺外分泌功能不全，其次是慢性酒精中毒。高甘油三酯血症可竞争性干扰血清淀粉酶测定，并产生低于正常值的假象，使用脂质清除剂能改变它的测定值。相反的，在其他腹内炎症疾病、肾损害或巨淀粉酶血症所致的肾清除率降低的情况下，血清淀粉酶也能升高。血清淀粉酶测定作为诊断急性胰腺炎的手段，其敏感性和特异性取决于选择的阈值，以血清淀粉酶升高达1000 IU/L为标准，其特异性接近95%，但其敏感性低至61%［1］。

 

1.2 脂肪酶 与血清淀粉酶相比，血清脂肪酶活性升高能持续8～14天。因此，对于就诊较晚的患者其敏感性更高，胰腺脂肪酶活性高出淀粉酶4倍以上，很少受慢性胰腺功能不全的影响。脂肪酶对胰腺来说没有特异性，血清脂肪酶活性在其他急腹症或肾功能不全也可以升高。高甘油三酯血症不会干扰血清脂肪酶的测定值，但呋塞米等药物能升高血清脂肪酶的活性。因此，脂肪酶的诊断价值看来比淀粉酶更好。以血清脂肪酶600 IU/L为界限值，大多数研究表明其特异性在95%以上，敏感性在55%～100%之间［1］。

 

1.3 胰蛋白酶原 胰蛋白酶原被十二指肠的肠肽酶分解形成活化的蛋白酶-胰蛋白酶（24 KDa）和胰蛋白酶原激活肽（TAP），胰蛋白酶原有两种主要的同工酶，即胰蛋白酶原-1和胰蛋白酶原-2。急性胰腺炎时，血中和尿中胰蛋白酶原-2在几小时内上升至较高水平，然后在3日内缓慢下降［2］。对连续的500例急腹症患者进行尿胰蛋白酶原-2快速测定，结果表明在最后确诊的53例急性胰腺炎（包括7例重症急性胰腺炎）中有50例是尿胰蛋白酶原-2阳性，其敏感性是94%，特异性是95%［3］。尿胰蛋白酶原-2快速测定法（检测标准50μg/L）的敏感性和特异性高于血清淀粉酶和尿淀粉酶，血清淀粉酶的界限值为300IU/L时，敏感性和特异性分别是85%和91%；尿淀粉酶的界限值为2000IU/L时，敏感性和特异性分别是83%和88%。另一项研究是在237例腹痛患者进行的，其中29例是急性胰腺炎（包括6例重症急性胰腺炎），对入院患者做尿胰蛋白酶原-2快速测定，结果表明其敏感性为93%（27/29），特异性为92%（192/208）；而血清脂肪酶的敏感性和特异性分别为79%和88%［4］。因此，尿胰蛋白酶原-2是鉴别急性胰腺炎的最好标志物。

 

2 预测结局

 

重症急性胰腺炎可由临床标准来划分，由于炎症可波及胰周组织，甚至扩散到远处器官，以及伴有相应并发症。因此，早期预测急性胰腺炎的病变严重程度是一个重要目标，目的是为了鉴别出20%急性胰腺炎患者可能表现为重型，有利于患者早期进行胰腺休息疗法和预防性抗生素治疗，这种患者的死亡率为15%～20%。早期死因是多器官功能衰竭，而胰腺感染则是患者晚期死亡的主要危险因子。

 

作为诊断急性胰腺炎的生化标志物血清淀粉酶和脂肪酶，不能预测病情的严重程度。早期预测急性胰腺炎严重程度的新标志物，包括胰蛋白酶原-2及其早期炎症反应介质如血清白介素-6、降钙素原、中性白细胞的弹性蛋白酶。而C反应蛋白在起病后48h内（150 mg/L为界限值）能较准确地预测急性胰腺炎的严重程度，其敏感性和特异性在80%以上［5］。

 

2.1 白介素-6 炎症介质IL-6是肝脏合成C-反应蛋白的主要诱导物之一，其血中峰值早于C-反应蛋白。Pezzili等对38例急性胰腺炎患者（15例重症患者）在入院时和入院后5日，每日测定IL-6、IL-8、β2微球蛋白和C-反应蛋白的血浆含量，结果表明IL-6（血中浓度2.7ng/L为界限值）检出重症急性胰腺炎的敏感性为100%以及特异性为86%［6］。他们还研究了80例急性腹痛患者，其中40例为急性胰腺炎（15例急性重型），用血清脂肪酶作为诊断标志物，IL-6为预测标志物，这次不同的是IL-6的界限值为3.7μg/L，它检出重症急性胰腺炎的敏感性为100%，特异性为83%［7］。但是IL-6的血浆浓度下降很快，而且它的测定复杂，限制了它在临床实践中的应用。