医药学论文：C臂下经皮空心加压螺钉治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策

股骨颈骨折治疗方法很多，但因股骨颈骨折的特殊解剖特点，极易出现股骨头坏死和骨折不愈合［1］。我院自1998年1月～2005年1月收治股骨颈骨折84例，在C臂X线下经皮空心加压螺钉治疗32例，失败8例，回顾分析，总结其失败原因及采取相应对策。

 

　　1 临床资料

 

　　1.1 一般资料 本组32例，其中男18例，女14例，年龄27～82岁，平均46岁。交通伤21例，跌伤9例，高处坠跌伤2例。骨折类型Garden分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例。全部病人均为低龄不适宜关节置换或年龄高合并有高血压糖尿病等。

 

　　1.2 手术方法 病人就医后，均行持续性患肢皮牵引后，在硬膜外麻下C臂X线监测，闭合复位，经皮于股骨粗隆下2cm，打入3枚斯氏针，略入髋臼，选择位置较理想，1枚拧入空心加压螺钉，留下1枚斯氏针空心加压螺钉旁，缝切口，术后连续皮牵1～2周。

 

　　2 结果

 

　　本组32例均随访6～64个月，平均24个月，关节功能评定标准：优，髋关节活动正常，行走无疼痛；良，髋关节屈伸活动范围90°～120°行走疼痛；可，髋关节屈伸活动范围60°～90°活动时疼痛，生活能自理；差，髋关节屈伸活动范围＜60°，双拐行走，生活不能自理。优：12例，良10例，可2例，差8例，其中股骨头坏死6例，骨折不愈合3例，螺钉穿出股骨头5例，髋内翻3例。

 

　　3 讨论

 

　　股骨颈骨折影响愈合三大因素［1］：骨折移位，复位质量，内固定质量有关。

 

　　3.1 手术失败的原因分析

 

　　3.1.1 股骨颈骨折的原始移位程度是决定术后是否发生股骨头缺血坏死的主要因素［2］ 股骨头在发生骨折后缺血坏死发生年率在24%～35%，伤后在5年内X线检查被发现，临床主要表现为疼痛，跛行和活动受限。

 

　　3.1.2 股骨颈骨折复位与否，关系手术是否成功［3］ 术前忽视髋关节X线摄侧位片及CT三维重建，对骨折端几何形态，内后方骨皮质的完整性缺乏全面直观的了解，导致术中复位不佳，内固定极不稳定，术后骨折不愈合，遗留髋内翻畸形。

 

　　3.1.3 内固定选择不当和操作失误 股骨颈骨折内固定方法很多，空心加压螺钉有其很多优点［4］，(1)空心钛合金螺钉具有生物相容稳定性、耐磨蚀，抗磁性及更多抗疲劳；(2)空心钉有加压作用；(3)空心加压螺钉的中空结构对股骨头有减压作用；(4)中空螺纹钉自身体积小，对骨量及松质骨内的微小血管损伤小，可控面积大。选择单钉或多钉内固定，应根据股骨颈骨折的情况而定［5～7］，认为空心钉（三枚）弹簧钉适用各种类型骨折，尤其是不稳定型骨折。打钉要符合股骨颈的前倾角和颈干角的生理弯度，因此进钉的方向越正确越好。

 

　　3.1.4 忽视并发病的处理 也影响着股骨颈骨折的疗效，如老年患者多有骨质疏松，合并高血压、糖尿病等多未进行系统内科治疗。

 

　　3.2 对策

 

　　3.2.1 术前准备充分 尤其术前摄髋关节侧位片，甚至三维重建，骨密度检测，对股骨颈的骨折有更全面，直观的了解。

 

　　3.2.2 达到良好的复位 保持股骨颈后方和股粗隆内后方骨皮质的完整性。内固定物选择合适，使内固定牢固又不至于过多的手术损伤。为能够进钉更正确，可使用股骨颈瞄准器［8］，避免盲目性。

 

　　3.2.3 系统治疗并发病 请内科会诊对高血压、糖尿病等系统性治疗，及时稳妥处理老年病人随时可能出现心、肺、脑、肾等系统疾病。

 

　　3.2.4 人工假体置换 由于老年患者不适宜全髋置换，可行单极人工股骨头置换［9］，有其一定的优越性，但单极头对髋臼的磨损导致关节间隙变窄，致使髋部疼痛。人工髋关节置换手术创伤大，不适于体弱多病患者［10］，内固定治疗与人工髋关节置换治疗效果无显著差异。