医药学论文：胸腰椎爆裂骨折减压和重建疗效分析

【摘要】 目的 分析前路、后路手术治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效及适应证。方法 回顾性分析1996年10月～2004年10月手术治疗的胸腰椎爆裂骨折192例，男129例，女63例；年龄14～61岁，平均43.6岁。骨折节段T11 16例，T12 69例，Ｌ1 67例，L2 28例，L3 12例。采用后路手术132例，前路手术60例。采用Frankel标准评定神经功能恢复情况，通过影像学检查比较伤椎和Cobb's角的矫正及丢失，评估椎管减压范围，植骨块位置及愈合情况。结果 192例随访6～48个月，平均12个月。术前不完全性神经损伤的168例患者神经功能恢复1级或1级以上。后路手术组出现椎弓钉断裂2例；术后伤椎前缘高度和Cobb's角平均矫正9.4mm和13.8°。术后6个月分别丢失0.5mm和7.5°。前路手术组因硬脊膜损伤未修补出现脑脊液漏2例。前路组术后脊柱序列和生理曲度基本恢复正常，椎管腔扩大，植骨块位于椎体前中部；随访时未见明显的矫正度丢失和内固定失败。结论 胸腰椎爆裂骨折术式的选择取决于脊柱稳定性及神经损伤情况。具体应根据伤椎椎体压缩程度、椎管内骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱结构不稳或骨折脱位来决定。

 

【关键词】 胸椎；腰椎；骨折；内固定器；治疗结果
目前对胸腰椎爆裂骨折的分类及治疗方案仍存在很多争议，后路短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，但存在术后内固定失败和矫正度丢失的问题；前路手术减压彻底，但不利于处理后柱损伤或脱位。笔者综合考虑椎管占位、伤椎高度、后凸角度、相邻椎或多椎损伤、合并伤及损伤时间等多种因素，分别选择后路、前路治疗胸腰椎爆裂骨折192例。

 

　　1 资料与方法

 

　　1.1 一般资料

 

　　1996年10月～2004年10月采用手术治疗的胸腰椎骨折192例，男129例，女63例；年龄14～61岁，平均43.6岁。骨折节段T11 16例，T12 69例，L1 67例，L2 28例，L3 12例。车祸伤72例，高处坠落97例，其他损伤28例。合并肋骨骨折、血气胸12例，其他肢体及骨盆骨折26例。存在神经症状者168例，其中Frankel分级A级20例，B级42例，C级55例，D级51例。术前均行X线、CT和(或)MRI检查，所有患者均存在不同程度的外伤性椎管狭窄，部分患者MRI显示伤段脊髓受压。

 

　　1.2 手术方法

 

　　1.2.1 后路手术

 

　　132例，T11 10例，T12 38例，L1 53例，L2 22例，L3 9例。手术采用后正中切口，显露伤椎及其上下方各一个脊椎，行后路减压、椎弓根螺钉内固定、横突间或椎间植骨。内固定物包括Harrington 13例，椎弓根钉棒系统37例，椎弓根钉板系统82例。

 

　　1.2.2 前路手术

 

　　60例，T11 6例，T12 31例，L1 14例，L2 6例，L3 3例。在L2以上节段采用经胸腹膜外入路，于椎管内骨块占位较重的一侧或左侧进入，切除第10肋，经胸腔显露；如显露L2及以下节段可切除第12肋，不经胸腔显露。在膈下游离腹膜外间隙，切开膈肌及膈肌角，显露伤椎及其上下各一椎体。行前路减压、植骨、钢板或钉棒系统内固定。采用钛网植骨18例，自体髂骨块植骨20例，自体肋内2例。内固定物包括Z-plate系统9例，Kaneda装置19例，AOATLP钛钢板2例，K形钛钢板30例。

 

　　1.3 随访和评估方法

 

　　采用Frankel标准评定术后神经功能恢复情况。通过术前、术后和随访时的X线及CT片比较伤椎和Cobb's角的矫正和丢失情况，评估椎管减压范围、植骨块位置及愈合情况。

 

　　2 结果

 

　　2.1 围手术期一般资料

 

　　见表1。两组在手术时间、输血量方面差异有显著性，在住院时间上差异无显著性。表1 手术时间、输血量、住院时间情况 （略）

 

 

　　后路减压固定组中出现椎弓根钉断裂2例，Harrington钩脱落3例，再次手术取出。前路减压固定组中2例因硬脊膜撕裂较重，术中不便缝合，术后出现脑脊液漏，术后8～14天引流量减少，拔除引流管。

 

　　2.3 神经系统恢复情况

 

　　术后均无神经症状加重或出现新的神经症状。术前不完全性神经损伤的患者术后神经功能均恢复Frankel分级1级或1级以上。采用Ridit分析，两组治疗前后神经功能均明显好转，具体见表2。表2 神经系统恢复情况 例（略）注：治疗前后比较，P＜0.05

 

　　2.4 影像学变化

 

　　术后X线和CT显示脊柱序列和胸腰段生理曲度基本恢复正常，椎管腔扩大，植骨块位于椎体前中部，未发现明显的矫正度丢失、假关节形成和内固定失败。随访8个月～3年，复查X线片，测量手术前后伤椎前后缘高度和Cobb's角的变化以及Cobb's角丢失和椎体高度轻度丢失。表3 手术前后伤椎高度和Cobb's角的变化以及矫正丢失 (略）注：△P＜0.05

 

　　3 讨论

 

　　3.1 手术的选择

 

　　在脊柱创伤中，胸腰段是最常见的损伤部位。脊柱胸腰椎爆裂骨折大多由于垂直压缩暴力、屈曲压缩暴力所致，可合并扭转或侧曲暴力，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性，并可导致脊髓和马尾神经损伤。胸腰椎爆裂骨折的手术选择应考虑两个方面：(1)是否并发有椎管受压和脊髓或神经损伤；(2)是否存在不稳定。Denis等［1］认为，对于无神经损伤的爆裂骨折，有以下表现时应行手术治疗：(1)在侧位像上有超过50%的椎体高度丧失；(2)在侧位像上有超过20°的后凸畸形；(3)在CT片上有超过40%的椎管侵犯。虽然保守疗法有花费少，可避免手术引发的并发症等优点，但考虑到它不能使受损的脊柱解剖复位，可加重后凸畸形，不能早期活动。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治疗方面，积极的手术治疗成为主要趋势，手术治疗已经在很大程度上取代了非手术治疗，除了少数稳定和无神经损伤的病人［2］。手术治疗的目的是获得和维持脊柱力学的稳定及最大限度地恢复和维持神经功能。近年来，随着脊柱Denis三柱理论的确立、CT及三维重建与MRI等影像学检查的普及、各种前后路内固定器的发展，胸腰段脊椎爆裂骨折的各种手术疗法已普遍开展，但对手术入路的选择仍存在较多争议。