医药学论文：脉络膜新生血管的治疗

脉络膜新生血管（choroidal neovascularization,CNV），尤其是位于黄斑区的新生血管，由于是导致患者失明的主要原因之一，探讨其发生机制，寻求安全有效的治疗方法一直是眼科医师的关注热点。近几年来，除激光治疗外，多种多样的其他治疗方法也不断涌现出来，为因CNV而可能失明的患者带来了希望。

 

1 激光治疗

 

　激光治疗是目前大多数眼科医师采用的主要有效方法之一。美国MPS研究小组的临床资料证实：黄斑中心凹外的CNV经激光治疗，避免了严重的视力丧失。黄斑中心凹旁的CNV采用激光光凝可以明显延缓视力下降的效果。黄斑中心凹下的CNV激光治疗的远期效果胜于非激光组。激光治疗的方法主要包括传统激光光凝、光动力学疗法（photodynamic therapy,PDT）、经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy,TTT）以及新出现的滋养血管光凝（feeder vessel photocoagulation）和吲哚青绿介导光栓疗法（ICG-mediated photothrombosis,IMP）。

 

1.1 传统激光光凝 传统的激光光凝是采用氩激光、氪激光、倍频Nd:YAG或半导体激光，在FFA和ICGA图像的指导下，对CNV病损区进行光凝，光凝斑点通过热凝固效应形成局灶性瘢痕，使CNV萎缩消退。它主要适用于经典CNV和激光治疗后复发性CNV。对于隐匿性CNV、较大CNV、伴有视网膜色素上皮脱离的患者禁用。激光光凝治疗CNV疗效具有一定局限性。有研究者曾对激光治疗和单纯进行观察随访的近视患者进行了比较，发现在治疗后2年激光组患者视力有明显的提高，而在5年后已没有临床意义［1］。其他研究报道也发现了类似结果。这有可能是因为激光光凝斑尤其是位于黄斑中心凹旁的光凝斑的扩大［1］，导致了中心视力的下降。而在老年性黄斑变性患者中，Sisak等［2］报道术后新生血管膜完全封闭者为70%，其中20%患者在术后1个月复发，30%在术后2年复发。激光治疗早期的效果明显，但随着随访时间的延长，由于复发性的CNV，中心视力受到影响。因此对于所有经激光治疗的CNV眼，治疗后应定期随访视力和眼底情况，如果发现有可疑复发，应行FFA和ICG检查，确定是否进行再次激光治疗。激光治疗的缺点主要是在治疗黄斑中心凹下的CNV或中心凹旁的CNV时，尽管仅对新生血管组织光凝，其凝固效应也会影响到中心凹，造成中心视力的损害。并且光凝所引起的视网膜表面收缩，同样也会波及中心凹，从而损害中心视力。因此一般推荐治疗中心凹外和离中心凹较远的中心旁CNV。另外，激光光凝治疗还可能出现角膜损伤、晶体混浊、脉络膜缺血、视网膜血管炎等并发症。

 

1.2 光动力学疗法（PDT） PDT是一种非侵入性的CNV治疗方法。该方法采用肘静脉注入光敏剂，15min后使用半导体激光（689nm）进行照射，治疗后病人48h内暗室避光。本方法所采用光敏剂一般毒性低，在血液中的清除率不同，易与新生血管内皮细胞的低密度脂蛋白受体结合。激光照射血管内结合的光敏剂后，被激发的光敏剂的电子从基态跃迁到激发态，再迅速回到基态。在此过程中所产生的单态氧等阻塞异常的CNV，从而导致CNV萎缩，而对神经感觉层、视网膜色素上皮层和视神经没有任何影响［3，4］。因此适合治疗黄斑中心凹下的CNV。目前可采用的光敏染料主要有：血卜啉衍生物（hematoporphyrin derivative,HPD）、苯卜啉衍生物（benzoporphyin derivative,BPD）、verteporfin、Lutertium texaphyrin (LuTex)、乙基锡初紫红素（Tin-ethyl etiopurpurin，SnET2）等。由于PDT的特殊性，其适用范围较广，国外已就其开展了多个多中心临床研究。

 

1.2.1 TAP研究 即光动力学治疗老年性黄斑变性研究（treatment of age related macular degeneration with photodynamic therapy）。该研究组对PDT治疗经典型CNV为主的病例进行了4年视力和安全性全面评价。结果发现，治疗1周后经典型和隐匿型CNV的渗漏停止率分别为100%和27%。平均治疗次数第1年3.5次，第2年2.3次，第3年1.1次，第4年0.4次。与基础视力相比，治疗组一直维持原有水平，而对照组却出现视力明显下降，且有2例出现急性视力下降。

 

1.2.2 VIP研究 即治疗高度近视性CNV的研究（verteporfin in photodynamic therapy）。他们对PDT治疗高度近视隐匿型CNV的视力、对比敏感度及安全性进行3年的评价，结果PDT治疗平均次数第1年3.5次，第2年1.9次，第3年0.4次。治疗组视力和对比敏感度与基线重叠或稍有改善，而对照组则均明显低于基线。

 

1.2.3 VIM研究 即对微小经典型CNV进行PDT治疗的研究（visudyne in minimally classic CNV trail）。该研究主要是采用减少光辐射率的RF组（300mW/cm2，25J/cm2）和标准辐射率的SF组（600mW/cm2，50J/ cm2）来治疗中心凹下的微小经典型CNV，从而观察减少光辐射率是否会减少视力下降的危险性及可以接受的安全性。结果发现术后2年，RF组有26%病例出现视力下降，而在SF组占53%；RF组有5%病例发展成经典型CNV，而SF组有3%［5］。因此VIM研究组推荐使用小剂量来治疗微小经典型CNV。

 

1.2.4 VER研究 即PDT早期重复治疗研究（verteporfin early retreatment trial）。由于出现CNV复发主要是在术后6个月，因此该研究将术后前6个月内的重复治疗时间为2个月（A组）和3个月（B组），术后6～12个月两组均是间隔3个月接受治疗。结果显示术后1年两组视力并无统计学差异［6］。采用PDT联合治疗也是CNV治疗研究的一个方向。Kubicka-Trzaska等［7］采用PDT联合ICG来治疗CNV，结果3例病人CNV完全萎缩，5例病人CNV部分萎缩，3例没有改变，1例进行性发展；6例病人视力提高，5例没有改变，1例下降2行。以上临床研究与国内的许多相关研究均表明，尽管PDT的并发症有视网膜色素上皮撕裂、萎缩、视功能障碍、黄斑孔、"热点"产生，及注射部位反应、注射相关疼痛、光过敏等眼部或全身不良反应［8］，但PDT治疗CNV还是安全有效的，并且选择性强，周围组织不受损伤，中心视力不受影响。但是该方法CNV复发率高，且光敏剂价格昂贵，尽管可以重复治疗，目前在国内开展，尚受到很大限制。