医药学论文：糖尿病肾病发病及诊疗的新认识

近年，糖尿病（diabetes mellitus,DM）的发病率不断增加，我国糖尿病的发病率仅次于印度，居世界第二位。糖尿病(DM)是一组由环境和遗传因素共同作用引起的综合征，是由于胰岛素分泌不足或靶组织对胰岛素敏感性降低，引起糖、脂肪和蛋白质等一系列代谢紊乱，久病可致多个系统损害。糖尿病的并发症糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）业已成为糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者致死率及致残率升高的主要原因之一。在欧美发达国家，通过对糖尿病病人的临床观察发现，高达 20%～40%的病人发展为DN，更严重的是其发病率于糖尿病发病10年后迅速上升， 20～30年后达最高峰，约为40%～50%［1］。在美国，糖尿病是导致终末期肾病（endstage renal disease,ESRD）最常见的疾病，糖尿病肾病占终末期肾功衰病因中的首位，约为38%［1］；在日本，糖尿病肾病是透析的重要原因，约占透析病人的36.6%［2］；在我国，尽管糖尿病肾病仅占继发性肾小球疾病的10%，但随着人们生活水平的提高及老龄化社会的到来，糖尿病发病率快速增长，可以预见糖尿病肾病将会不断增加，糖尿病肾病导致终末期肾功衰的比率会越来越高。临床上糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降，目前尚缺乏有效治疗手段来阻抑糖尿病肾病的进展，约25%的病人在6年内、50%的病人在10年内、75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，从出现蛋白尿到死于尿毒症平均病程为10年［3］。鉴此，如何降低其发病率是专科医生共同关注的问题。必须在早期,即肾病尚处于第Ⅰ～Ⅲ期就给予防治,才有可能控制和延缓肾脏病的发展。

 

1 西医对糖尿病肾病的认识

 

已知糖尿病肾病是一种以肾脏肥大、弥漫性肾小球基底膜（glomerular basement membrane,GBM）增厚、系膜区细胞外基质（extra cellular matrix,ECM）成分进行性合成增加为主要特征的肾小球硬化症，其发病机制包括以高血糖或血脂代谢紊乱为启动因素所诱导的各种血管活性物质、生长因子、细胞介质、化学趋化因子等因素的综合作用。蛋白尿是几乎所有肾脏疾病的共同征象。Dahlquist G对60例病程超过8年的1型糖尿病儿童进行跟踪调查发现，经过16～18年后，其中有12%发展成大量蛋白尿，20%发展成为持续性微量白蛋白尿，28%出现短暂的微量白蛋白尿。以UAER ＞15mg/kg作为基线，预测持续性微量或大量白蛋白尿的阳性率为93%，阴性率为78%。还有资料表明糖尿病患者若伴有微量蛋白尿，即尿蛋白排泄率在 20～200μg/min，易发展为糖尿病肾病，尿蛋白排出越多肾病进展越快。因此，蛋白尿可灵敏地反映肾脏损害的程度，被用来作为糖尿病肾病的诊断和预后判断的重要指标。

 

糖尿病肾病的西医治疗着重点在降血糖、降血压，但往往不能有效地控制糖尿病肾病的进展。因此，如何发挥中医药的临床特色，延缓糖尿病肾病的病情进展，达到良好的临床治疗效果，是我们一直以来所关注的焦点之一。

 

2 中医对糖尿病肾病的认识

 

在中医学中，糖尿病、糖尿病肾病属中医"消渴"范畴，以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿有甜味为特征。

 

由于气虚血瘀贯穿于糖尿病发展的整个过程中,是糖尿病肾病发病的主要原因。掌握补气活血的主次有以下两个方面：一是活血化瘀为主,辅以补气,用于消渴病中以血瘀为主兼有气虚者。此类病人的红细胞凝聚力增强,变形能力降低,氧合血红蛋白离解曲线在P50以下,血小板集聚能力增强,血小板PGE2类似物质增加,血浆、全血粘度增加,血液凝固加强,补体增加,纤维素溶解能力降低。根据国内资料,常用的活血化瘀方剂加补气之黄芪、白术等有改变微循环,增加血流量,软化纤维组织,纠正血液流变学异常等作用。二是补气为主,佐以化瘀,则适用于消渴病中以气虚为主夹有血瘀者。此类病者血液学异常不明显,以机体抵抗力下降、疲乏无力、心慌气短、多汗、易感冒等表现为主。气为精微物质所化生,罹患消渴病者食入之物质不能化生气血而多以小便排出,气失其化生基础,日久必虚。此时治疗当以补气为主,适当配以活血之品。

 

我们在临床治疗中源于气虚血瘀为消渴的病因病机，选用益气活血法为消渴的治疗大法。

 

3 实验研究

 

为了深入探讨益气活血法治疗糖尿病肾病的作用机制，我们曾采用归芪冲剂调控转化生长因子-β1（TGF-β1）基因表达来进行中药对糖尿病大鼠肾脏保护作用的实验研究，观察益气活血之法对消渴的疗效。

 

3.1 归芪冲剂 归芪冲剂是在传统的当归补血汤基础上，针对DN病机而制定的。当归补血汤是比较有代表性的益气补血活血方剂，虽然只有黄芪和当归两味药，但其应用广泛。其中黄芪为豆科植物蒙古黄芪 Astragalus membranaceus（Fisch.）Bge. Var.mongholicus ( Bge. ) Hisiao或膜荚黄芪 Astragalus membranaceus ( Fisch.) Bge.的干燥根，味甘、温，入脾、肺经。《本经》："……补虚，功用补气升阳，利水消肿，固摄肾精等。"药理研究表明：黄芪主要含有皂甙类、多糖类、黄酮类及亚油酸、亚麻酸和微量元素［4］。当归为伞形科植物 Angelica sinensis（Oliv.）Diels的干燥根，味甘、辛、苦，性温，为"血中气药"，具有活血通脉、调经止痛的作用。主要成分为挥发油和非挥发性成分，现已经发现数十种成分［3］。当归的不同用药部位其作用的侧重点也有所不同，归头破血，归身养血，归尾活血，全归则养血兼活血。实验研究证实，当归挥发油的含量，归尾最高，归身次之，归头最低，归尾比归头高出11.8%～25.6%。具有广泛"活血"药理活性的阿魏酸含量，也是归尾最高，归头最低。归尾高出归头20.2%～21.1%，归尾活血作用很可能与阿魏酸含量较高有关［6］。