［关键词］ 鼻内镜；微波烧灼；隐蔽；鼻出血
鼻出血是鼻科常见病，大多数患者发生在前鼻镜能够发现的部位，对于这些鼻出血，采用传统的鼻腔填塞等方法均可奏效。 但对于"出血点不明"的鼻出血，则采用后鼻孔填塞、前后鼻腔填塞，患者痛苦大，且仍有再次出血的可能。为寻找止血效果好、患者痛苦小且更为有效的止血方法，自2003年6月开始，我科采用鼻内镜下微波烧灼治疗隐蔽部位鼻出血42例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在42例患者中，男26例，女16例，年龄17～66岁，均为单侧出血，病程1～45天。出血部位：鼻中隔前上部11例，鼻中隔后部12例，下鼻道外侧壁10例，中鼻道后段5例，鼻咽部4例。15例伴有高血压病史，鼻中隔弯曲7例，均无鼻外伤及出血性疾病史。随访6～18个月。
1.2 治疗方法 轻缓取净鼻腔填塞物，直视下未见明显出血部位后，在鼻内镜下，鼻腔内放入1%地卡因棉片，依次为嗅裂、下鼻道、中鼻道后部及鼻中隔后部，逐步探查出血部位，发现出血点后，即用微波热凝止血，功率为40～50 W，方法是先烧灼出血点周围黏膜一圈，直至见其发白后，再凝固出血点，表面涂布抗生素眼膏。如遇出血部位不易操作，但仍可见的部位，可用长而软的探头弯曲后进行烧灼。对于出血部位过高或探头不易到达的部位，可用明胶海绵或止血绫填入止血，表面轻压凡士林纱条，24 h后取出。
2 结果
42例中，一次性检查发现出血点治愈出院31例，其余11例经第一次鼻内镜检查未发现出血部位，其后2～3天再次检查发现出血点后用上述方法治愈出院。其中5例下鼻道出血、3例嗅裂前部出血因探头不易到达，采用明胶海绵或止血绫填入，表面轻压凡士林纱条，1天后取出，未再出血。有1例7个月，2例13个月，1例16个月后再次出血，出血部位分别为鼻中隔前上部、下鼻道外侧壁、中鼻道后段。
3 讨论
对于"出血点不明"的鼻出血，常规处理方法为先做前鼻孔填塞，因出血部位隐蔽而效果欠佳，造成重复填塞或需加后鼻孔填塞，给患者造成痛苦［1］。采用鼻内镜后，因其亮度较高，且能深入鼻腔，处理出血时，可见较隐蔽部位尤其是嗅裂区、中鼻道后段、鼻中隔后段和鼻中隔弯曲部之后的凹陷部位出血，再配合微波烧灼，由此避免了传统填塞的盲目性，最大限度地减少了鼻黏膜损伤，从而达到了良好的止血效果。但有以下几点值得探讨。
3.1 对于鼻腔内出血点的重新认识 传统观念认为"出血点不明"的鼻出血大部分是来源于鼻腔后部，尤其是鼻-鼻咽静脉丛。而本组病例中，只有4例为该部位出血。其他部位的出血多数呈搏动性，出血间歇期的出血点也呈紫色小凸起，有学者［2］分析了类似的病例后也认为鼻-鼻咽静脉丛出血不多见，因为静脉压力低，而动脉压力高，更易发生破裂。本组患者中出血部位分别是：鼻中隔后部、鼻中隔前上部、下鼻道外侧壁、中鼻道后段、鼻咽部。鼻中隔前上部是由筛前动脉供血，其他则由蝶腭动脉供血，即该类鼻出血的血管是蝶腭动脉和筛前动脉。以前对于出血量较大、血液多流入咽、前鼻孔不能见到出血点的鼻出血确定为来自鼻腔后部，在鼻内镜下则见鼻中隔前上部出血由于中鼻甲与鼻中隔相贴近形成了"虹吸"现象，使血液沿着嗅裂流向后鼻孔，而鼻中隔前上部位的出血应归于鼻腔前部。对于"出血点不明"的鼻出血，有一部分是来自鼻腔前部，本组中有11例这样的出血。
3.2 鼻内镜下局部止血与鼻腔内填塞止血方法的比较 在本组病例中，有5例下鼻道出血、3例嗅裂部位出血，因出血部位较深、较高，使探头不易到达而以明胶海绵或止血绫对出血部位进行小范围的填塞，效果满意，患者痛苦小。因为这些部位空间狭小，填塞物易于附着；前鼻孔填塞主要填塞中甲游离缘以下的总鼻道，若出血点位于鼻中隔前上部位或下鼻道内，则需特意将凡士林纱条填入嗅裂或下鼻道，增加了患者痛苦；后鼻孔填塞中，纱球仅能压迫到鼻中隔后部和下鼻甲后端，对后鼻孔其他部位的压迫均不可靠；前后鼻孔联合填塞封闭了前后鼻腔，不仅增加了患者痛苦，取出填塞物后由于凝血块的脱落仍有再次出血的可能。
3.3 出血点的处理是关键 笔者认为，找到出血点并正确烧灼是处理鼻出血的关键。鼻内镜下查找出血点需要耐心和技巧，操作必须轻柔，在看清出血点后，用微波探头烧灼其周围一圈，见其黏膜发白后，再凝固出血点，涂布抗生素眼膏。本组有11例患者在第一次未查到出血点后，经第二次检查才找到出血点，考虑可能与操作技巧有关。
3.4 患者随访必不可少 虽然鼻内镜下治疗鼻出血疗效显著，但仍有患者再次出血。本组就有4例因再次出血而入院治疗。
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