医药学论文神经膜内迟发性受压综合征的外科处理

摘　要：目的　探讨神经干膜内由于假性神经瘤或瘢痕组织引起的迟发进行性神经卡压综合征的临床特点和治疗方法。方法　对神经干连续性存在，而有神经膜内神经瘤或瘢痕形成之病例进行显微外科手术切除与重建治疗。结果　因神经膜内假性神经瘤或瘢痕卡压导致的症候群，在手术后数小时至6周内得到解除，平均为2周。对神经纤维不同程度损伤所致假性神经瘤，经切除后，做神经移植修复病例，依据修复神经平面不同，在术后3～12个月获得恢复，平均恢复时间6个月。结论　神经膜内假性神经瘤，既有部分神经纤维实质性损伤的早期临床特点，又有随着损伤神经纤维假性神经瘤形成，对存留神经纤维产生继发性卡压症状与体征。通过本组病例分析，有利于辨别神经实质损伤与继发的内在神经压迫，为手术时机提供依据。
关键词：神经受压　显微外科手术　神经瘤
有关外周神经因神经床周围的增生骨质、瘢痕粘连及纤维束带压迫，引起神经干卡压综合征的诊断与处理已有不少报告［1～3］。然而对神经干连续性存在，因神经膜内假性神经瘤或瘢痕形成产生内在压迫，所呈现迟发性神经卡压综合征的临床特点与外科处理的回顾性分析，则较少报导。
1　临床资料
1.1　一般情况　本组58例中男32例，女26例；年龄8～56岁。神经内卡压综合征所在神经干：正中神经11例，尺神经13例，桡神经14例，坐骨神经9例，腓总神经11例。损伤原因：骨折及关节脱位致伤18例，骨折并血管伤继发骨筋膜室综合征，而遗留神经卡压征7例，不同暴力撞击与牵拉伤21例，枪弹伤4例，医源性伤8例。58例中，42例为神经膜内假性神经瘤卡压综合征，其中23例曾在他院做了神经床周围松解术，而忽视神经干膜内神经瘤存在，故未作外科处理；16例为神经内瘢痕受压所致。手术时间1.5～8个月，平均4个月。


手术应在手术显微镜下进行，在神经近、远端距神经瘤节段1cm左右纵行切开神经外膜向病变处分离，术中对连续性存在，而紧密粘连在假性神经瘤壁上的正常神经束，可用灌有静脉盐水的注射器冲开粘连，也可用显微外科镊夹持小米粒大小棉球推开粘连神经纤维，术中慎用器械直接分离，以免损伤神经纤维。对于被包绕在假性神经瘤内的正常神经束，可在显微镜直视下切开假性神经瘤，并轻柔地分离、松解；然后切除假性神经瘤至近、远端正常神经束，直至乳突外露为原则。神经束间游离移植，根据神经束缺损多少、粗细及其长度，切取腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经或股外侧皮神经的节段，在显微镜下做缺损的神经束间移植。神经干内瘢痕切除及松解术：距病变0.5cm左右切开神经外膜，采用近、远端会师或向病变处分离，为了更好、安全地分开神经外膜与神经束间的粘连，可在神经外膜与瘢痕间边注入盐水，边用显微外科镊夹住细棉球推开粘连；继而用同法分离神经束间瘢痕，并切除所有瘢痕组织及增厚的神经外膜。术中应用小橡皮片或小棉片保护神经束，勿损伤神经束间斜行交叉纤维以及神经间和神经外膜的滋养血管；对裸露的神经束可用肌筋膜包绕，把它置在平整的神经床中。术毕采用石膏固定肢体于功能位。
3　治疗结果
3.1　疗效评定　其标准按陆裕朴等主编的实用骨科学有关神经损伤修复后的标准进行［4］：感觉功能障碍按6级法区分。S"0"级：完全无感觉；S"1"级：深痛觉存在；S"2"级：有痛觉及部分触觉：S"3"级：痛觉和触觉完全；S"4"级：痛、触觉完全，并有两点区别觉，但距离较大；S"5"：感觉完全正常。而运动的检查按传统6级法评定（M"0"～M"5"级）。


（1）　神经卡压综合征，既要重视来自神经床增生或移位骨质磨损、狭窄的神经解剖性通道及粘连性瘢痕组织松解，同时对来自神经膜内假性神经瘤或神经内瘢痕压迫切除，与损伤神经束重建也不能忽视，本组有23例在他院做单纯神经干周围粘连组织松解病例，其卡压综合征未见缓解，经我们二次探查，切除神经膜内假性神经瘤，并对缺损神经束做自体神经移植修复后，其卡压症状于术后完全缓解，移植修复神经平均在术后6个月也完全恢复，其感觉在S3、运动在M4以上。