医药学论文：T型引流管拔除后胆漏的探讨

【摘要】 目的 分析拔Ｔ管致胆漏的原因及防治措施。方法 对1995～2005年304例行胆总管探查术后常规拔除T形引流管出现胆漏的10例病例进行回顾性分析。结果 拔T管后胆漏病人的平均拔管时间为(28.7±7.3)天，血浆白蛋白(33.4±2.5)g/L，血红蛋白(116.5±17.3)g/L；无胆漏病人T管拔除的平均天数是(24.3±6.5)天，血浆白蛋白(37.9±1.7)g/L，血红蛋白(143.4±12.7)g/L。结论 Ｔ型引流管拔除后胆漏的主要原因是病人的营养状态差。
【关键词】 Ｔ管；胆漏；胆道
Discussion of bile leakage after removel of T-tube from the common bile duct
【Abstract】 Objective The causes and treatment of bile leakage after removed T-tube.Methods 10 patients with bile leakage after removed T-tube were retrospectively analyzed during 1995～2005. Results The mean time of removed T-tube in patients with biliary leak were (28.7±7.3) days，the mean serum albumin level were (33.4±2.5)g/L，the mean hemoglobin level (116.5±17.3)g/L；while the mean time of removed T-tube in patients without biliary leak were (24.3±6.5)days，the mean serum albumin level were (37.9±1.7)g/L，the mean hemoglobin level (143.4±12.7)g/L.Conclusion Dystrophia is the reason of most biliary leak after removed T-tube.
【Key words】 T-tube；bile leakage；bile duct
自Kehr 1889年首次创用T管引流以来，在胆总管切开探查术后放置T管就沿用至今，已成为一条常规，可以引流胆汁、消除胆道感染、预防胆道狭窄、防止胆道切口渗漏以及冲洗胆道等，但拔除T管后引起的胆漏时有发生。现有观点认为拔Ｔ管后胆漏的发病率近年有上升的趋势，原因不清楚［1，2］。我们对近10年Ｔ形引流管拔除后发生胆漏的10例临床资料进行回顾性分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995～2005年行胆总管探查术后常规拔除T形引流管病人304例，10例出现胆漏。 全部病人，男136例，女168例，年龄23～87岁，平均53.6岁；10例胆漏病人男5例，女5例，年龄29～87岁，平均60.3岁。原发病为胆总管结石、急性胆管炎。无死亡病例。
1.2 临床诊断标准 根据胆道手术史，临床表现拔管后立即或延时出现持续性腹痛、腹胀及腹膜炎体征，腹腔穿刺有胆汁或Ｂ超探及腹腔积液，且拔管后第1天胆汁量在100ｍl以上者［3］。
1.3 统计学方法 采用两样本均数比较的t检验，先做方差齐性分析，α=0.05为检验水准，P< 0.05具有统计学意义。
2 结果
10例拔T管后胆漏病人的拔管时间：19、20、25、26、26、27、33、34、34、43天，其平均拔管时间为(28.7±7.3)天，无胆漏者平均拔管时间(24.3±6.5)天，常规拔除T形引流管后胆漏的发生率为3.37%。

表1 拔T管后胆漏组和无胆漏组病人的平均拔管时间 (d，x±s)

 

注：P< 0.05

表2 拔T管后胆漏组和无胆漏组病人的一般状况对比 (g/L，x±s)

 

注：两组比较，P< 0.05；血浆白蛋白和血红蛋白为病人出院前最后一次化验数值拔T管后胆漏的10例患者4例合并糖尿病，2例围手术期有应用皮质醇激素的病史。
3 讨论
行胆总管切开探查时放置T管对胆总管可取得良好的支撑引流的作用，故被广泛的应用于临床。多在术后2周且经T管逆行胆道造影证实胆道无狭窄、无残余结石、胆总管下端通畅并见T管窦道形成完全即可拔除T管［4］。但常规拔除T管后，仍有少数患者可能出现胆漏。Corbett［5］ 对英国医生的问卷调查后推定其发生率约为0.84%，国内报道发生率为0.45%～10%［6］，我院的统计发生率约3.29%。
3.1 拔T形引流管后胆漏原因 形成胆漏的原因有：（1）病人因素：病人因素是导致T管探查术后窦道形成不完全的主要原因。①年龄：年龄越大，组织修复能力越差，即胶原纤维构架能力弱，术后围绕T管形成窦道所需时间长，且不完全，窦道和腹壁粘连不牢固，易出现拔T管时因窦道撕裂及形成不完全所致胆漏。本组中胆漏病人平均60.3岁，无胆漏者平均53.6岁。②营养状态：营养不良者往往术前就合并低蛋白，而术后短期内又处于负氮平衡，加重了低蛋白血症。低蛋白影响细胞免疫功能，损害自身防御机制，而窦道形成的过程本身就是机体自我防护的体现。此外，血浆蛋白减少必将影响纤维蛋白的合成，导致窦道形成能力的下降。本组病人发生胆漏者血浆白蛋白水平(33.4±2.5)g/L较无胆漏者(37.9±1.7)g/L低。③慢性疾病：常见影响组织愈合能力的慢性疾病有贫血、肝硬化、腹水、白血病及糖尿病等，本组中胆漏的10例患者4例合并糖尿病，胆漏病人的血红蛋白浓度低于无胆漏者。④放、化疗病人。（2）医源性因素：①术中解剖胆总管过长、影响血供。②胆总管切开部位非正前壁。③选取T管过粗，留置T管横壁过长、修剪不平。④缝合胆总管过密，缝线过粗，误缝T管，影响局部血供或形成胆瘘。⑤T管腹腔内行径扭曲、过长。⑥腹腔引流管和T管无间隔。⑦T管出腹壁戳孔过小。 ⑧药物：文献报道皮质激素对窦道形成的炎症反应，血管与成纤维细胞增殖期，肉芽组织成熟与胶原形成期都有抑制作用。此外应用皮质激素可有5.5％～14％的患者发生糖尿病，影响窦道形成，阿司匹林各种抗炎剂和精神药物的某些作用与皮质激素相似，本组胆漏病人中2例围手术期有应用皮质醇激素的病史。所以术前长期服用上述药物或抢救AOSC时应用大剂量皮质激素，拔管时间应推迟。（3）胆总管下段梗阻：胆总管下段残余结石或良性乳头狭窄致胆道梗阻，经T管造影可以诊断，此时拔T管易发生胆漏。（4）拔管原因：术中缝合胆总管切口固定T管时，若缝合过紧，拔管时缝线可撕裂胆管；若T管两臂过长或两臂之间末剪出缺口，拔管时阻力增加，或拔管时用力过大皆可致引流口撕裂扩大；术中误逢T管拔管时可发生胆瘘。有文章报道胆漏与T管横臂对窦道或胆总管壁的损伤有关，占73.7%［7］。