医药学论文：支架置入术治疗颈动脉狭窄的进展

[关键词]支架置入术颈动脉狭窄
脑血管病是严重威胁人类生存及生存质量的疾病，成年人群脑血管病的发生率 为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75%～85%。目前对缺血性脑血管病的 治疗及减少复发问题一直困扰着神经科学界的工作者。脑血管病危险因素的干预及 抗血小板聚集治疗在防止缺血性脑血管病的复发中起着重要的作用，近年来，人们 越来越重视到颅外段颈动脉狭窄在缺血性脑血管病发病中的作用[1][2]。因此，颈 内动脉狭窄的治疗成为神经科学界关注的问题。本文将颈内动脉狭窄及支架治疗的 有关问题综述如下。 1．颈动脉狭窄的治疗简述 对颈内动脉狭窄的治疗可以采用药物治疗、颅内-外动脉吻合术、颈动脉内膜 切除术、经皮血管成形术等。目前颈动脉内膜切除术（CarotidEndarterectomy， CEA）作为颈动脉狭窄治疗的金标准[3]，有几个多中心大样本的研究（如①North AmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET。②TheEurop eanCarotidSurgeryTrial，ECST。③AsymptomaticCarotidAtherosclerosis Study，ACAS）证实了颈动脉内膜切除术（Carotidendarterectomy，CEA）治疗 颈动脉狭窄的有效性及安全性。但是CEA作为一种操作要求较高的治疗、患者又需 全麻等因素限制了其在临床的应用，颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者，行CEA治疗 ，死亡率可以高达死亡率达14%。而且目前的非配对比较研究发现CEA的并发症较颈 动脉支架置入术高。CEA术后神经障碍的发生率为10-12%，并发症的发生率为5-20 %。颈动脉成形-支架置入术后并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2. 89%，严重卒中的发生率为1.08%[1][4][5]。而支架置入术治疗颈动脉狭窄，其有 效率可达98.8%，并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.89%，严重卒 中的发生率为1.08%[1][4][5]。所以越来越多的人开始接受颈动脉支架置入治疗 。 2．颈内动脉狭窄与卒中 颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明， 东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势[6]。颈动脉狭窄的好发部位为颈 内动脉的起始部。两个大样本的研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大9 0-95%[7][8]，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素[9]。颈动脉狭窄引起卒 中的主要机理为栓塞，其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死。所以颈动脉狭窄 的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施。 3．支架置入术治疗颈内动脉狭窄 3．1支架置入治疗的常用器械 支架置入的常用器械有检查用的器械及治疗用的器械。检查用的器械有主动脉 弓、椎动脉及颈动脉造影造影管（如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影 管）。治疗用的常用器械有导引导管、导引导斯、球囊及支架等。现常按扩张方式 可分为2类:(1)球囊扩张性支架（如Palmazstent支架）；(2)自扩张性支架(如Wal lstent支架)。支架根据制造的结构又分为线圈支架和网状支架两种。前者顺应性 好，结构较疏松，有良好的可塑性，但支撑力不如后者，在输送过程中容易损坏。 网状支架支撑力强，再狭窄发生率低于线圈支架[9]，但顺应性差。为了防止血栓 形成及再狭窄，支架表面包有一些特殊的物质，称为包膜支架，常用的包被物质有 肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖抑制剂包膜支架等。 3．2颈动脉支架置入术的适应症及禁忌症 各个地方有很多适应症，我们临床常用的是BNC脑血管病临床指南：直径狭窄 率≥70%的症状性狭窄，狭窄的率的测量通常采用NASCET方法，即：[1-（远端正常 血管直径-狭窄段最窄直径）/近端正常血管直径]×100%。禁忌症：⑴合并有颅内 肿瘤或AVM；⑵卒中或痴呆所致的严重残疾；⑶6周之内发生过卒中；⑷无合适的血 管入路；⑸病人或病人家属不同意[10]。 有的作者提出以下的适应症及禁忌症：(1)动脉硬化性颈动脉狭窄；(2)外伤性 、医源性颈动脉狭窄；(3)颈动脉夹层动脉瘤；(4)颈动脉血栓闭塞脉管炎；(5)颈 动脉内膜纤维组织形成不良；(6)肿瘤压迫性颈动脉狭窄；(7)动脉内膜切除术治疗 后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外，支架治疗无绝对禁忌证。其相对禁忌证 为：(1)颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致 动脉远端栓塞；(2)颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位；(3)血 管狭窄长度超过10ｃｍ；(4)有出血倾向或严重凝血机制障碍者；(5)恶性肿瘤患者 化疗或放疗后有骨髓抑制时[11]。 3．3术前准备 患者应常规的进行心电图及出凝血功能的检查。同时要对患者的神经功能进行 评定，进行头颅影象学及颈部血管的超声检查。术前3天患者应口服阿司匹林325ｍ ｇ/ｄ，手术当天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。术前静脉给予肝素70Ｕ/ｋｇ，术 中每小时给予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保证激活凝血时间为正常水平的2.5～3倍(200～ 250秒)[12]。 3．4操作过程 以自膨胀支架为例。股动脉穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘后，将9Ｆ导引导管送至 颈动脉狭窄段附近。行血管造影，测量狭窄的病变的长度及血管的直径，选取适合 于病变的支架（通常应比狭窄的长度长2cm，支架的大小应比血管的直径大1-2mm） 。将带微导丝通过颈动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，送置于狭 窄血管段后，释放支架即可。最后行血管造影，检查放置支架后的血管狭窄段和远 侧段的血流情况。 对于有动脉硬化斑块，又有脱落危险的患者，可以应用保护伞（如Angioguar d）。将保护伞放入狭窄的远端，并释放。保护伞的导丝就作为导引导丝，支架沿 保护伞的导丝置入。 3．5术后处理 术后患者在ＩＣＵ中严密监护24～48小时。血压要控制在160/100ｍｍＨｇ(7 .5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化应持续至术后12小时。术后6-8周患者应接受抗 凝治疗，先同时用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再 单独噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，连续5周。 4.常见并发症及处理 4．1脑过度灌注综合征：由于突然动脉的扩张，血流明显的增多，可以导致脑 过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍， 严重的患者可以发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.3%～5%[13]。脑 过度灌注综合征的处理，对症治疗（如止痛剂，抗癫痫药物等），可以适当的选用 脱水剂，激素，并控制血压。需术后严密控制血压、心率并给予对症治疗。 4．2心动过缓及低血压：是由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常 常表现为头昏。选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键 。术中（释放支架前）用阿托品。术后如发生心动过缓及低血压可以适当应用升压 药物及阿托品。 4．3血管痉挛：由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。