医药学论文：带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植等手段治疗股骨头缺血性坏死的疗效分析

［摘要］ 目的 探讨带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植等手段治疗股骨头缺血性坏死的疗效。方法 回顾性分析2001年1月～2005年2月应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植等手段治疗15例、年龄9～41岁（平均25岁）的小儿、中青年股骨头缺血性坏死患者的临床资料。9～12岁4例，Catterall分型Ⅱ型2例、Ⅲ型2例；20～41岁11例，Ficat分期Ⅱ期4例、Ⅲ期7例。多数患者存在不同程度的疼痛及髋关节活动功能受限，Harris评分平均70分。手术采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植、髓芯减压或钻孔减压、滑膜次全切除。术后髂人字石膏固定髋关节于屈曲、轻度外展、内旋位。术后4～6周开始半坐位活动。术后3～6个月开始部分负重，术后8个月开始完全负重。结果 15例随访15～30个月，平均23个月。14例疼痛有效缓解，Harris评分平均90分，股骨头X线表现无进一步发展或好转。结论 带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植等手段治疗可有效缓解疼痛，改善Harris评分，有效防止股骨头缺血性坏死进一步发展。
［关键词］ 股骨头坏死；小儿，中青年；骨移植
我院2001年1月～2005年2月采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植等手段治疗15例股骨头缺血性坏死患者，取得了较好的初步效果，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，年龄9～41岁，平均25岁。9～12岁4例，Catterall分型［1］Ⅱ型2例；Ⅲ型2例，20～41岁11例，Ficat分期［2］Ⅱ期4例；Ⅲ期7例。Harris［2］评分平均70分。术前检查彩色多普勒超声示双侧旋髂深动脉走行、内径及血流频谱未见异常。
1.2 手术方法
1.2.1 暴露、游离血管蒂、髓芯减压或钻孔减压、滑膜次全切 静脉复合麻醉或硬膜外麻醉，患者仰卧位。患髋垫高。手术采用髋关节改良Smith-Peterson切口，自髂嵴中部开始沿髂嵴至髂前上棘，再沿腹股沟韧带延长到股动脉外侧1 cm后折向股骨远端，长约10～15 cm。切开皮肤、皮下、筋膜，在髂前上棘下方2.5 cm处找到股外侧皮神经，分别向远近端游离并保护。显露并分离股动脉，向近端分离（可至髂外动脉），游离至髂前上棘附近。保留髂骨翼内侧2 cm的肌蒂（该旋髂深动静脉分支在肌蒂内走行），保护血管蒂、肌蒂。常规方法暴露髂关节，自起始部切断缝匠肌、股直肌并向下翻开，保护股神经的股直肌肌支，"T"形切开关节囊前壁，小儿病例予以次全切除关节滑膜组织，搔刮股骨颈后方滑膜，头颈交界处以3.5 mm钻头多处钻孔减压致鲜血流出。成人病例于大转子外下方行纵切口暴露股骨大转子下方外侧骨皮质，沿股骨颈上下缘各放置1枚克氏针，沿股骨颈前方放置一枚克氏针以确定前倾角，自大转子下、股骨颈上下缘中点偏后处平行于股骨颈（前倾）向股骨头钻入一导针，用直径1 cm环锯沿导针钻入至股骨头软骨面下3～4 mm（可于前方切口内以克氏针标识环锯所进深度与股骨头关系），取出骨芯后，经隧道以刮匙刮除股骨头软骨下骨深面病变组织。所有病例均于股骨头颈区前面凿取骨槽（成人约3.5 cm×1.5 cm×1 cm，小儿约2.5 cm×1.0 cm×0.8 cm）。
1.2.2 切取骨瓣并植骨 依据股骨颈前方凿取骨槽的大小切除相应偏大的髂骨外板皮质后切取带血管蒂的髂骨瓣。将骨瓣向髂腰肌下方、股四头肌中间自内向外穿出，移植于股骨头颈区前方，嵌入骨槽内。活动关节观察骨块稳定性及血管蒂情况，最后冲洗术野，内置引流管，逐层缝合，关闭切口。髋人字石膏固定髋关节于屈曲、轻度外展、内旋位。
1.2.3 术后处理 术后4～6周开始半坐位活动。术后3～6个月开始部分负重，术后8个月开始完全负重。
2 结果
15例患者获15～30个月（平均23个月）随访。14例疼痛有效缓解，Harris评分平均90分，股骨头X线表现无进一步发展或好转。1例疼痛无明显好转，Harris评分无改善。
3 讨论
小儿及中青年股骨头缺血性坏死一般不考虑关节置换，经粗隆旋转截骨，进一步破坏股骨头血供，患者心理难以接受。股方肌蒂骨瓣、带缝匠肌蒂骨瓣移植，从转子区凿取的骨瓣小，肌蒂内动脉易痉挛，无法确定移植骨块是否有良好血供，小儿病例有行旋髂深动脉血管束植入报道，血管结扎后易栓塞，均无法保证良好血供，而良好的血供对股骨头的修复至关重要。带血管蒂的游离腓骨移植，需吻合血管，技术要求偏高，也易栓塞，且皮质骨愈合慢，供区损伤亦大。来自于髂外动脉或股动脉的旋髂深动脉直接进入髂骨嵴。血管直径成人3 mm［3］，小儿亦有1 mm以上，是理想的供区。移植骨块是松质骨，大小可调，为骨质愈合、股骨头的修复提供了有利条件。髓芯减压或钻孔减压使股骨头内压力减小，可明显改善患者疼痛症状，促进病变修复。隧道内可刮除股骨头软骨下病变组织，视情况予以植骨或不予植骨。滑膜切除可刺激周围血管再生，加大关节容积，减轻内压，增加股骨头血运，通过切除造成软骨损伤的增生的滑膜炎部分，可延长透明关节的寿命［4］。
根据笔者经验，认为应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植等手段治疗股骨头缺血性坏死应注意以下几个方面：（1）术前应行彩超判断旋髂深动脉血管走行有无变异，术中分离时会遇到数个分支，易与主干混淆，应注意鉴别。（2）髂骨瓣比凿取骨槽偏大便于嵌紧及修整。（3）髂骨瓣应凿除外板及髂嵴上缘皮质以利愈合。（4）术中应注意血管蒂有无扭转、痉挛，髂骨块断面血液渗出是否良好，必要时肝素盐水纱布外敷。（5）髂骨瓣穿出时应注意保护股神经。（6）髓芯切除宜偏后，以免影响骨槽的凿取，勿穿透软骨面。（7）成人病例两切口间距应为5～7 cm。（8）术后石膏固定，4～6周开始半坐位活动，需卧床3～4个月以上，术后3～6个月开始部分负重，术后8个月开始完全负重，以利修复。
血管蒂骨瓣也可考虑移植于新鲜或陈旧性股骨颈骨折头颈交界处或骨折线处以促进骨折愈合或治疗骨不愈合（需同时应用内固定），预防股骨头坏死。