医药学论文：胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理

摘　要：探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理。方法：收集两家医院遇到的8例十二指肠损伤病人作回顾性的临床分析。结果：本组4例系在Baker's探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤；2例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤；2例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤指肠前壁，其中1例致十二指肠广泛撕裂合并门静脉主干破裂出血；另2例为邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。全组治愈6例，死亡2例。结论：胆道手术中十二指肠损伤防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法乃治疗成功的关键。
关键词：胆道手术　十二指肠损伤
胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否 ，直接影响到原来手术的结果。本文收集了两家医院8例损伤病例，并就其防范及处理进行 探讨。
1　病例资料
1.1　探查胆总管末端时Baker's扩张器戳穿十二指肠后壁
例 2，男，42岁，因胆总管结石行胆总管切开取 石。在以Baker's扩张器探查胆总管时"脱 空感"不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。
例4，女，67岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶 腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间 隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液，再次手术发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠 造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。
例5，男，38岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部 广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。 分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合 并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。 控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。
1.3　邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔
例8，男，46岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8 .0cm×3.0cm之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。 术后第4天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口，修补漏口 ，十二指肠腔内置引流管，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。三月后拔管痊愈。
2　讨论
2.1　十二指肠损伤的防范
2.1.2　合理、灵活地运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查 时 ，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求"脱空感"而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对 此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时 ，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择斯手术的患者， 应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆道末端 的病变，作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。
2.2　胆道手术中十二指肠损伤的处理
2.2.2　胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远 端 狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组4例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为 作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压 引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。本组例1，不适当扩大手术范围，最后死 于严重并发症；例3，急诊手术时，同一部位前壁行奥狄括约股成型术、后壁穿孔修补，手 术过于复杂，加之患者原有糖尿病未控制，术后并发严重腹腔感染而死亡；例4，虽已行胆 管空肠Roux-Y吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。此三例 教训值得吸取。