医药学论文：急性肺栓塞诊治体会

【摘要】 目的 探讨肺栓塞患者的临床表现、诊断和治疗。方法 对资料完整的47例患者资料行回顾性分析。结果 40%的患者伴下肢深静脉血栓，具备典型胸痛、咯血、呼吸困难者仅2例，72%的患者存在低氧血症，84%的患者D-二聚体升高，77%的患者超声心动图示肺动脉收缩压升高，所有患者经肺灌注/通气显像或螺旋CT增强扫描明确诊断，获明显改善的患者中，行介入治疗者（肺动脉取栓、溶栓）占29%，联用低分子肝素及华法林抗凝者占41%。结论 肺栓塞症状和体征无特异性，其最常见诱因为下肢深静脉血栓形成，对疑诊的患者应常规筛查心电图、血气分析、D-二聚体及超声心动图，高度怀疑者进一步检查肺灌注/通气显像或螺旋CT增强扫描，有条件、有指征时行介入治疗，疗效确切；低分子肝素及华法林抗凝治疗同样可以取得很好疗效。
【关键词】 肺栓塞；诊断；治疗
急性肺栓塞（pulmonary thrombo embolism，PTE）是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺动脉主干或其分支所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床多发病、常见病之一，漏诊及误诊率较高。本文就我院2002～2006年间收治的47例肺栓塞的诊治进行了回顾性分析，体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文收集PTE患者共47例，其中男25例，女22例，年龄15～87岁。其中经下肢血管彩超检查发现伴下肢深静脉血栓形成（DVT）19例，伴下肢静脉曲张2例，伴心脏血栓3例，伴风湿性心脏病1例，伴肺心病2例，伴冠心病4例，伴先天性心脏病2例，伴高血压11例，伴糖尿病3例，伴肿瘤1例，有骨折卧床史2例，无合并症7例，有手术史3例。
1.2 临床表现 临床表现为胸闷、气短19例，单纯胸闷6例，单纯气短12例，胸痛、咯血2例，单纯胸痛4例，单纯咯血1例，头晕9例，咳嗽3例，突发晕厥7例，突发意识丧失3例。体征上，可观察到口唇紫绀25例，心界扩大多因合并其他疾病而被忽略。
1.3 实验室检查 42例患者治疗前检测了血浆D-二聚体，我院D-二聚体正常范围为0.1～0.3μg/ml，5例正常，0.1～0.5μg/ml 13例，0.51～1.0μg/ml 10例，1.1～1.5μg/ml 5例，1.51～2.0μg/ml 7例，2.1～3.0μg/ml 2例，3.1～4.0μg/ml 3例，＞4.0μg/ml 2例。4例D-二聚体＜0.5μg/ml的患者1周内进行了复查，3例在正常范围，仅1例升至0.81μg/ml。
47例患者行血气分析检测，PaO2＜60mmHg 19例，PaO2 60～70mmHg 6例，PaO2 70～80mmHg 9例，PaO2＞80mmHg 13例。其中3例为Ⅱ型呼吸衰竭。
1.4 心电图检查 PTE典型心电图改变为SⅠQⅢTⅢ，有SⅠQⅢTⅢ改变者2例，P波高尖、电轴右偏者3例，有非特异性ST-T改变者14例，正常者28例。
1.5 超声心动图 44例患者检查了超声心动图，直接发现血栓者4例（其中3例为心脏血栓，1例为肺动脉血栓），伴肺动脉高压者34例（77%），伴肺动脉增宽者8例，伴少量心包积液者8例，无明显异常者5例。在伴有肺动脉高压（肺动脉收缩压PASP＞30mmHg）的34例中，轻度增高者9例，中度增高者12例，重度增高者13例；其中无右房、右室增大者6例，有右房、右室增大、三尖瓣返流者28例。
1.6 X线检查 所有患者都接受了X线检查，表现为典型胸膜下楔形阴影，其底在胸膜尖指向肺门者1例；表现有肺部阴影者28例；表现有局限或普遍肺血流减少5例；表现有肺动脉高压、心影增大10例；无异常发现者13例。
1.7 放射性同位素 放射性同位素肺灌注/通气显像证实PTE 39例，其中1个肺段栓塞1例，其余均为多个肺段栓塞。单肺PTE 9例，其中8例为右肺；双肺PTE 30例。39例灌注/通气均不匹配，其中灌注缺损大于通气缺损2例。
1.8 CT扫描 行螺旋增强扫描（CTPA）者24例，双肺有充盈缺损者10例，单肺14例，其中右肺12例。24例患者中19例同时行肺灌注/通气显像，14例栓塞部位一致，5例肺灌注/通气显像显示为双肺PTE，而CTPA显示为单肺PTE。
1.9 肺动脉造影 选择性肺动脉造影10例，表现为充盈缺损，其中发生在双肺动脉者9例，单肺动脉1例，右肺动脉全部受累及。单或双肺动脉主干栓塞3例，右下肺动脉9例，左下肺动脉7例，右上肺动脉6例，左上肺动脉4例，右中肺动脉3例。
1.10 治疗方法 47例患者中有2例未经治疗即死亡。2例行肺动脉切开取栓。8例行肺动脉取栓、局部肺动脉溶栓治疗，其中2例应用rt-PA 50mg于2h内滴完；6例应用尿激酶50万u于2h内滴完。10例行静脉溶栓治疗，其中2例应用rt-PA 50mg静滴，2h内滴完；8例应用尿激酶2万u/（kg·h）静滴，2h内滴完，尿激酶总量为75～200万u（均值127万u）。所有溶栓病例在溶栓后继续行华法林、低分子肝素抗凝治疗。其余25例患者接受华法林、低分子肝素抗凝治疗，其中6例患者单用华法林治疗，低分子肝素用量4000u或6000u，每12h皮下注射1次，疗程5～21天（平均8.8天），华法林与低分子肝素重叠至少3～5天，华法林用量1.5～5mg/d，国际标准比值（INR）维持在2～3，根据血栓来源、疾病情况决定华法林用药时间，短则3～6个月，长则1～2年甚至终生抗凝。15例进行了下腔静脉滤器置入术。
2 结果
本组47例中，2例未经治疗即死亡，42例症状获得不同程度的缓解，3例病变进展。45例接受治疗的患者中共有26例（58%）经检查证实（超声心动图、肺灌注显像、肺动脉造影中的1～3种）获得好转，17例获明显改善。20例治疗后复查超声心动图获得改善，表现为右房、右室内径明显缩小或恢复正常，PASP降低，其中明显改善（PASP下降31～70mmHg）6例，改善（PASP下降21～30mmHg）5例，略有改善（PASP下降11～20mmHg）9例。18例复查肺灌注显像，明显改善（梗死面积缩小＞50%）7例，略有改善（梗死面积缩小20%左右）5例，无改善4例，病变进展2例。6例查CTPA，肺动脉血流完全恢复者1例，明显改善（血流灌注达TIMⅡ级）2例，略有改善（血流灌注达TIMⅠ级）3例。10例复查肺动脉造影，5例明显改善（血流灌注恢复达TIMⅢ级），5例改善（血流灌注恢复达TIMⅡ级）。
17例经检查证实获明显改善的患者中，单纯抗凝（联用低分子肝素及华法林）7例，溶栓、二联抗凝（部分行肺动脉取栓）8例，肺动脉切开取栓及华法林抗凝2例。10例行肺动脉造影介入治疗的患者均获得较好的疗效。
本组发生轻微皮肤黏膜、牙龈出血、鼻衄5例，溶栓患者穿刺部位少量出血6例。所有患者经调整华法林剂量后INR维持在2～3。
3 讨论
PTE是一种常见的心血管疾病。国外报道，PTE的年发病率约为0.05%［1］，PTE的危险因素［2］包括：DVT、长期制动、长期卧床、外科手术、创伤、肥胖、严重的内科疾病、服用激素类药物、恶性肿瘤等，本组资料的分析显示，PTE的最常见诱因为下肢DVT，本组47例由下肢静脉血栓致PTE者19例，占40%，与国内外同类报道相符。PTE症状和体征通常无特异性，具备胸痛、呼吸困难、咯血三联症不足30%，本组资料仅2例（4%）有此三联症，多数为非特异性症状，如胸闷、气短、晕厥，易误诊为冠心病、肺心病等，不少患者因下肢肿痛而就诊（40%），还有部分老年痴呆患者不能描述主观症状，因此临床表现仅供参考。
PTE辅助诊断措施为D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、X线、肺CT、肺灌注/通气显像及选择性肺动脉造影。
D-二聚体是纤维蛋白降解的终产物，可作为血栓形成的指标，阳性结果可见于包括PTE在内的多种疾病，如肺心病、冠心病及脑梗死及其他有血栓形成的疾病，国内有报道D-二聚体（以494ng/ml为阳性界值）对PTE的敏感性和阴性预测值均为100%［3］；国外文献报道该法检测D-二聚体的结果（以0.5μg/ml为阳性界值）对段以上PTE的敏感性为98%，阴性预测值为99%；段以下PTE的敏感性为76%，阴性预测值为94%［4］。本组42例检测结果中，假阴性率为12%，低于0.5μg/ml的比例为31%，提示阴性结果并不能排除PTE，本组假阴性率高可能与病例数少有关。
血气分析示不同程度的低氧血症者34例（72%），合并慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭患者应警惕漏诊。
典型心电图改变对PTE有辅助诊断价值，但心电图典型者仅2例（4%），因此仅供参考。
44例PTE检测超声心动图发现异常者39例（90%），其中35例为间接征象（90%）；经治疗后20例获得明显改善。表明超声心动图的动态观察，对PTE诊断、疗效的判断有重要意义［5］。
有学者［6］认为80%PTE有X线异常，包括肺部阴影、局限或普遍肺血流减少、肺动脉高压、心脏扩大、膈肌升高，胸腔积液等。局部血流减少、肺动脉高压具有诊断价值，本文X线发现异常者占72%，但多为非特异性改变，对诊断帮助不大。
肺灌注/通气显像是一项无创性检查，操作简便安全，但诊断特异性不高，如能结合其他临床资料，对PTE的诊断和肺动脉造影的符合率在90%以上，肺灌注/通气不匹配、灌注缺损大于通气缺损可基本确立PTE诊断。
CTPA诊断肺段以上PTE的敏感性和特异性均在90%以上，且与肺灌注/通气显像有很好的相关性，CPTA诊断PTE范围相对缩小。选择性肺动脉造影是诊断PTE的"金标准"，为有创性检查，不易为患者所接受，推荐用于：肺灌注/通气显像及CTPA高度怀疑但未能确诊的患者；拟进行介入治疗的患者。肺灌注/通气显像、CTPA、选择性肺动脉造影三者之一结合其他临床资料可基本确立PTE诊断。本组研究表明，PTE常累及双肺动脉，尤其是右肺动脉受累多见。
关于PTE的诊断，我们认为下列患者均应高度怀疑PTE：临床上具有下肢静脉血栓形成的患者；无诱因突发呼吸困难加重的心脏病患者；原无心肺疾病的患者突发呼吸困难且不能用哮喘或心力衰竭来解释。具有DVT以外的其他高凝因素的患者则应疑诊PTE。对疑诊PTE者应常规查心电图、血气分析、D-二聚体及超声心动图作为筛查，结果高度怀疑者进一步查肺灌注/通气显像或CTPA，有条件时行选择性肺动脉造影。
PTE确诊后应立即治疗，文献报道［7］未被诊断的PTE病死率为60%，未经治疗PTE病死率为30%～40%，诊断后经治疗病死率为7%～10%。我院治疗PTE仍以皮下注射低分子肝素及口服华法林抗凝为主，起病2周以内及肺叶以上的PTE给予溶栓。我们经验表明：介入治疗（肺动脉取栓、溶栓）疗效确切，低分子肝素及华法林抗凝治疗对于PTE同样可以取得很好疗效，更适合于基层医院治疗，至于下腔静脉滤器置入术对再发PTE的预防作用，目前缺乏随访资料，有待进一步研究。