医药学论文：可调缝线与丝裂霉素C在青光眼滤过手术中的应用

【摘要】 目的 探讨在青光眼滤过性手术中应用可调整缝线、丝裂霉素C的临床疗效，寻求提高青光眼手术疗效的途径。方法 将70例70眼各种类型青光眼患者进行随机分组，试验组35眼行小梁切除术，术中一次性应用丝裂霉素C联合巩膜瓣可调整缝线，对其术后疗效进行观察及随访；对照组35眼行常规小梁切除术。结果 所有病例术前术后视力不变或增减1行，视野基本不变，试验组的眼压控制率、功能性滤过泡比例均较对照组高（P< 0.05），浅前房的出现比例比对照组少，差异有非常显著性（P< 0.01），无严重并发症，眼压控制良好。结论 MMC可有效抑制术后成纤维细胞增生，只需1次用药，不引起眼内损害，联合使用可调整缝线减少手术并发症，提高抗青光眼滤过性手术的成功率。
【关键词】 可调整缝线；青光眼；小梁切除术；丝裂霉素C；低眼压；浅前房；滤过泡
原发性青光眼是一种常见的不可逆转的致盲眼病［1］，其治疗方法主要是手术治疗。小梁切除术是最常用的滤过性手术方式，但术后早期常出现低眼压、浅前房等并发症，后期由于球结膜下成纤维细胞过度增殖，常致使滤过泡下瘢痕形成。为寻求一种解决小梁切除术后低眼压、浅前房、滤过泡下瘢痕形成的方法，近年来，我院采用可拆除缝线联合丝裂霉素C（MMC）治疗青光眼，显著提高了抗青光眼手术的成功率，现报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 试验组为适合小梁切除术的各型青光眼35例（35眼）患者，男14例，女21例，发病年龄28～71岁，平均51岁。急性闭角型青光眼19例，慢性闭角型青光眼13例，开角型青光眼2例，继发性青光眼1例。术前眼压31～70mmHg，平均45mmHg。对照组男13例，女22例，发病年龄29～70岁，平均52岁。急性闭角型青光眼18例，慢性闭角型青光眼14例，开角型青光眼2例，继发性青光眼1例。术前眼压29～71mmHg，平均44mmHg。
1.2 手术方法 试验组0.4％倍诺喜表麻2次后，2%利多卡因0.2ml结膜下浸润麻醉，角膜缘无血管的部位，15°前房穿刺刀行前房穿刺，放出少许房水，作以穹隆部为基底的结膜瓣，分离，充分止血，作4mm×3mm大小1/2厚的梯形巩膜瓣，巩膜瓣下放置含有浓度为0.4mg/ml的MMC棉片30s～1.5min不等，棉片避开结膜缘伤口，并迅速用生理盐水充分冲洗，再次由原穿刺口放出少许房水，降低眼压，两次前房穿刺的目的为：避免小梁切除术时，眼压突然下降，造成眼内出血或恶性青光眼的发生。切除小梁组织1.5mm×2.5mm大小及周边虹膜。持针器反向夹针，将10-0尼龙线从距角膜缘7～8mm处的穹隆结膜穿入，再用持针器正向持针，缝合巩膜瓣，结扎时绕3环打活结，将此线头剪极短，以免从结膜伤口露出。最后将穹隆部结膜外的移行线头做一结扎，避免眼球活动时，线头缩至结膜内。此可调缝线的优点为线结放在穹隆部，患者没有异物感，可以不必急于拆线。由前房穿刺口注入眼内灌注液，目的：（1）恢复前房；（2）检查巩膜伤口是否明显渗漏；（3）提高眼压，减少手术后脉络膜脱离及其他并发症的发生。如有明显渗漏可于巩膜瓣腰部加缝1针。结膜原位铺平，对位缝合2针。对照组常规行小梁切除术。
1.3 手术后拆线时机 根据术后眼压高低，前房深浅而定。术后第一天，眼压>12mmHg以上，前房正常，滤过泡平，可以按摩，使眼压降至8mmHg左右，滤过泡更隆起些，暂不拆线。但如果眼压不易按摩下来，术后第一天就可拆线。若眼压、滤过泡、前房深浅一直比较理想，可在术后4周再拆线［2］。
1.4 拆线方法 术后1周内拆线，是比较容易的。表麻下裂隙灯下镊子轻拉线头即可。若术后2周或更长时间拆线，应将镊子夹线并向上提起，剪子向下压结膜尽量剪到线根部即可，不必强行拉线。
2 结果
2.1 眼压 试验组和对照组患者的性别、年龄及构成，经统计学分析，差异无显著性。试验组35眼术前平均眼压45mmHg，术后6个月随访眼压在10～21mmHg者33眼，占94.29%，对照组35只眼术前平均眼压46mmHg，术后6个月随访眼压在10～21mmHg者24眼，占68.57%，试验组和对照组术前眼压差异无显著性（P>0.05），试验组术后6个月随访眼压< 21mmHg的比例比对照组高，差异有显著性（P< 0.05）。
2.2 前房深度 评价前房深度采用Spaeth［3］分类法，浅Ⅰ级：周边虹膜与角膜内皮接触；浅Ⅱ级：全部虹膜与角膜内皮接触，仅瞳孔区晶体与角膜内皮之间存在间隙；浅Ⅲ级：虹膜、晶状体与角膜内皮接触，前房消失。试验组术后5天内仅2眼发生浅Ⅰ级前房，无浅Ⅱ级、浅Ⅲ级发生；占5.71%，对照组术后5天内发生浅Ⅰ级前房9眼，浅Ⅱ级3眼，浅Ⅲ级０眼；占３４.２９％，两组间差异具有非常显著性（P< 0.01）。
2.3 滤过泡 参考Kronfeld法分型［4］：Ⅰ型为微小囊泡型；Ⅱ型为弥散扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型为包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。两组术后滤过泡6个月随访试验组功能性滤过泡33眼，占94.29%；B组24眼，占68.57%，两组间差异有显著性（P< 0.05）。
2.4 视力与视野 所有试验组和对照组病例术前术后视野基本保持不变，所有病例术前术后视力不变或较术前增减1行，差异无显著性。
3 讨论
自Cairns（1968）首先应用小梁切除术于临床以来，目前已成为青光眼手术治疗中最常用的滤过性手术，但其主要问题之一是部分病例术后成纤维细胞增生瘢痕形成和胶原物形成，造成滤过道阻塞而致手术失败［5］。MMC是头状链霉菌产物中提取的一种烷化剂，其作用是与DNA分子的双螺旋形成交叉联结，抑制增殖期细胞DNA的复制，也能使DNA断裂，对增殖各期中细胞均有杀伤作用，因而可抑制成纤维细胞的增殖，并阻止成纤维细胞产生胶原物质，由于MMC对缺氧细胞有更强的抑制力，故在手术中应用于巩膜层间比术后应用可收到更好的效果［6］。MMC的抗增殖作用为相同剂量5-FU的100～300倍［7］，临床也证实术中一次性应用MMC可有效抑制成纤维细胞增殖提高手术成功率。因此，滤过手术中应用MMC曾一度盛行于眼科界。然而数年后，人们观察到，可增加某些术后并发症，如术后早期伤口渗漏，浅前房、后期薄壁滤过泡、滤过泡漏、持续性低眼压。文献报道［8］，小梁切除术中应用MMC，术后早期浅前房发生率为40%左右，持续性低眼压为15%～17%，而薄壁滤过泡的发生率高达58%，其中半数还伴有滤过泡漏，值得关注的是如何充分利用MMC抗瘢痕形成的优点，同时又能防范增加术后并发症的弊端。
在小梁切除术中采用可拆式缝线，是近年来不少眼科医生推崇的一种术式，医生在术中缝合巩膜瓣相对严密，确保术后早期滤过不至过畅，以减少术后低眼压、浅前房等并发症，采用MMC联合可拆式缝线小梁切除术，相对严密的巩膜瓣，可有效对抗MMC引起的术后早期伤口渗漏、浅前房、低眼压等并发症，因此，MMC和可拆式缝线小梁切除术联合应用，能更好地控制术后滤过水平，使术后并发症减少。本组病例，采用本办法，术后早期浅前房发生率为5.71%，与对照组两组间差异具有非常显著性（P< 0.01）。随访6个月，术后< 21mmHg的眼压及功能性滤过泡均较对照组差异有显著性（P< 0.05），全部手术均无滤过泡漏和伤口漏，笔者体会用本办法治疗青光眼，手术成功率较高，术后并发症较少。