医药学论文：胸腔镜肺叶切除治疗周围型肺癌的体会

【摘要】 目的 探讨胸腔镜（VATS）肺叶切除围术期处理。方法 双腔气管插管全麻后施术。传统侧卧位。于第5、6或6、7肋间切开5～8cm辅助小切口进胸，8～9肋间隙腋中线1.2cm切口，插入30°胸腔镜为照明显露术野。本组病例周围型肺癌Ⅰ～Ⅲa期21例，其中切除左肺上叶4例，下叶12例，右肺上叶9例、中叶1例、下叶2例。切除肺叶从小切口取出。常规清扫区域肿大淋巴结。结果 因胸腔粘连显露操作困难切口延长至11cm 4例，其余病例手术过程顺利。手术时间169～213min。术中出血＜120ml，术后恢复良好无并发症及死亡。术后5～11日出院，平均住院7日。结论 该术式优点在于胸壁创伤小，胸廓稳固性好，心肺功能影响小，术后可减少止痛药物应用，缩短住院日，胸壁不留大瘢痕有美容效果。术中如遇到胸腔严重粘连，肺裂分化不全，显露、分离困难，出血、止血困难等险情，应及时中转扩大切口才能安全完成手术。因此，术前应做好传统肺叶切除常规准备工作。
【关键词】 电视胸腔镜；肺癌；手术
胸腔镜（VATS）自20世纪90年代发展以来，手术范围不断扩大，许多常规的胸心手术已可用VATS完成。我院胸心外科自2003年6月～2005年6月，应用VATS肺叶切除治疗周围型肺癌21例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人21例，男17例，女4例，年龄41～68岁，平均59岁，全组病例均为周围型肺癌。胸部CT显示肺部包块直径2～6cm大小。基础疾病：高血压6例，2型糖尿病2例，慢性支气管炎3例，冠心病（心肌缺血）5例，术前按Mountain肺功能分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级17例。
1.2 设备与方法 应用30° 10mm胸腔镜等配套专用器械，常规开胸手术器械必备，双腔气管插管全麻。传统侧卧位。腋中线第8、9肋间作1.2cm切口，插入Trocar置入胸腔镜探查，肺上叶切除于5、6肋间，下肺叶切除于6、7肋间腋中线为中心，作6～8cm长辅助小切口，用撑开器撑开为直视操作窗口，单肺通气使术侧肺萎陷利于探查。分离粘连核实病灶部位。仔细解剖病灶肺叶动静脉血管、支气管，切除处理同传统法。切除肺叶从辅助小切口取出。清扫区域肿大淋巴结，严密止血，温盐水冲洗胸腔，膨肺仔细检查支气管残端无漏气，从Trocar插入孔置胸腔引流管，跨肋缝合胸壁切口。本组切除左肺上叶4例，下叶12例；右肺上叶2例，中叶1例，下叶2例。
2 结果
手术时间为169～213min，术中出血＜120ml。术后ICU观察3～4h，回普通病房。次日下床活动，一般3～4天拔除胸腔引流管。其中1例因低蛋白血症胸腔引流液多术后延长至7天拔管1例。术后住院时间5～11天，平均7天。术后患者无并发症，基础疾病亦未加重。切除标本送病检：鳞癌13例，腺癌6例，腺鳞癌及类癌各1例。支气管旁淋巴结癌转移2例，按1997年UICCTNM标准分期：Ⅰb期2例、Ⅱa期6例、Ⅱb期11例、Ⅲa期2例。术后6个月～2年随访17例患者，恢复情况良好，4例失访。

3 讨论
应用VATS-辅助小切口手术切除肺叶治疗周围型肺癌Ⅰ～Ⅲa期患者，我们体会到该术式有如下一些特点：（1）应用VATS-辅助小切口，显露术野和操作有较大的限制性和难度，特别是胸膜腔存在粘连情况。因此，术者必须要具备熟练的传统肺叶切除技巧的经验。（2）该术式不是传统肺叶切除后外侧标准切口与VATS小切口的差别和缩影的概念，而是应具备一定VATS小切口镜下半直视基本操作规范的技术设施和技能与方法。（3）手术麻醉必须是双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，术侧肺萎陷，才有利于VATS胸内操作。（4）胸壁切口的设计，文献报道，一般需3个不同大小的切口［1］。本组只需插入胸腔镜及手术操作的辅助切口（共2个切口），减少1切口同样可行。本组辅助切口的部位以腋中线为中心，向前后延伸，切开长度为6～8cm，上肺切除经第5、6肋间，下肺切除经第6、7肋间隙，完全可满足顺利完成肺叶切除要求。（5）胸腔粘连、肺裂分化不良，肺顺应性差，肥胖大胸廓患者是VATS肺叶切除的难点。对肺血管、支气管分离、结扎，切除镜下显露困难，完全VATS状态操作有潜在手术危险，复习文献结合我们的实践体会到存在上述困难有险情，应延长辅助小切口至胸腔能进一只手在半直视下操作安全［2］。要求手术动作精细，切忌粗暴操作，胸腔内血管一旦损伤出血止血困难，应果断的中转为开放手术，否则会导致不堪设想的严重后果。（6）处理肺血管，我们用4号慕丝线，长针持或直角钳作推送打结，仍然可行，其方法与传统肺切除基本保持一致，而不用钛夹，同样安全并节省手术器材费用。但稍微延长了手术时间。（7）切除病灶肺叶直接从辅助切口取出，随访病例中未发现切口及胸腔有癌细胞的种植。支气管残端处理，距正常支气管分叉5mm处，用10号线环形结扎+3-0无损伤涤纶线交锁缝纫机样缝合封闭残端，不用组织包套覆盖残端。近远期未发生支气管残端瘘。（8）本组常规清扫区域肿大淋巴结，发现气管旁及隆突下2组淋巴结有癌细胞转移，因此，VATS肺切除，仍应清扫区域淋巴结，且切除淋巴无困难。（9）本组拔除胸腔引流管有1例延长至7天，其余均在3天内拔除。延长拔管时间原因为低蛋白血症、胸腔引流液增多，经输入白蛋白等支持治疗，胸腔积液消失顺利拔管。我们认为辅助小切口关胸快，为防止胸腔引流液增多，要重视胸壁切口止血问题。（10）VATS肺叶切除，因其胸部切口小对心肺功能影响小，胸廓稳固性和组织损伤轻，术前准备及术后治疗与传统肺叶切除手术基本一致。
VATS手术是跨入21世纪的外科治疗肺癌的一种新方法。其主要优点是：胸部切口小，胸廓稳固性好，心肺功能干扰相对小，术中失血量少，对全身生理功能扰乱轻。术后无并发症，基础疾病亦未加重，恢复快，住院时间缩短，可节省医疗经费。胸壁不留大瘢痕、有美容效果等优点。但由于VATS是在小切口半直视术野下进行手术，操作难度大，手术中潜在风险大。因此，应注意病例选择，并应具备熟练的传统肺叶切除操作技术是VATS手术肺叶切除的基础和安全保障［3］。VATS肺叶切除不能完全代替传统的术式。本组手术时间延长的主要原因是：VATS手术初级阶段，在小窗口下操作不熟练。我们认为应用VATS肺叶切除，缩短手术时间、顺利完成手术的关键是需要长时间规范的镜向操作训练及具备完善的手术设备。