医药学论文：肝切除术后并发症影响因素的研究

【摘要】 目的 探讨肝切除术后并发症相关原因，总结预防措施。方法 分析我院1999年1月～2005年10月，558例肝切除手术中52例术后并发症及死亡率的影响因素。从中总结经验，严格掌握肝切除适应证。结果 2例继发肝功能衰竭死亡，1例继发ARDS死亡，2例继发腹腔感染死亡。结论 充分的术前准备，熟练的手术技巧，术后密切观察病情，并积极的处理，可以有效地降低术后并发症的发生率和死亡率。
【关键词】 肝癌； 肝切除术； 并发症
Research on the interference factors of the complication of post-hepatectomy
【Abstract】 Objective To investigate hepatectomy correlation factor of complication. Summarize preventive measure.Methods The interference factors of the complication of post-hepatectomy as well as mortality rate，from 52 in 558 cases of hepatectomy dating from Jan 1999 to Oct 2005 in our hospital，were analyzed. From which we summarized the experiences of strict applicability of hepatectomy.Results 2 cases died of secondary hepatic failure. 1 case died of secondary ARDS. 2 cases died of secondary abdominal abscess.Conclusion Full preparation before operation，and perfect operative techniques. The complication of post-hepatectomy and mortality rate could be reduced effectively with the active therapy and careful observation of the condition after operation.
【Key words】 liver cancer；hepatectomy；complication
肝细胞癌（简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤，手术切除是治疗肝癌最有效的手段。然而肝切除是一风险性很高的手术。国外文献报道，肝切除术后并发症发生率和死亡率分别为23.4%～40.0%和1.6%～7.5%［1～3］。我院自1999年1月～2005年10月共进行558例肝切除术，其中术后并发症52例，发生率为93.19%，死亡5例，发生率为0.89%，低于国外报道。现将上述肝切除术后并发症及死亡率影响因素分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1999年1月～2005年10月共进行肝切除术558例，其中，发生术后并发症52例，男48例，女4例，平均年龄58岁，大于70岁5例。并发症分类：术后腹腔出血10例、胸腔积液7例、腹水4例、腹腔感染4例、膈下积液合并感染4例、伤口脂肪液化7例、伤口裂开5例、肝功能衰竭7例、上消化道出血2例、胃肠吻合口漏2例。
1.2 检查及其结果 　　52例肝切除并发症患者，乙肝、肝硬化病史46例，合并肺结核4例，高血压心脏病3例，糖尿病5例。
术前血清总胆红素大于10μmol/L 12例，血清丙氨酸转氨酶大于40μ/L 25例，血清白蛋白小于3.5g/L 13例，血清前白蛋白小于10mg/L 8例，凝血酶原时间延长大于14s 11例，血清肌酐大于2.0mg/dl 5例，血小板小于6.0g/L 18例，血红蛋白小于10g/L 17例。
1.3 术中情况分析
1.3.1 术中失血量 出血量大于800ml 13例，输血量大于800ml 13例，手术时间长于3h 9例，阻断肝门时间长于10min 8例。
1.3.2 切除范围 半肝切除12例，合并其他脏器切除25例，其中包括脾、胃、结肠、膈肌、心包。
1.3.3 手术技术改进 肝门解剖，解剖肝左右动脉，解剖胆总管。分别阻断肝左右动脉，分肝段切除，门静脉锁边缝合修补，肝创面U型缝合，肝创面对拢肝缝合线缝合。
1.4 肝切除术后并发症处理 　　腹腔出血10例，其中肝创面小血管出血4例，肝十二指肠韧带出血2例，肝创面渗血凝血功能障碍4例。上述10例均在术后24h再次手术止血，对肝创面小血管出血，用肝缝合线8字缝合，对肝创面渗血用肝缝合线U字缝合，其中2例缝合无效，用碘仿纱布填塞压迫止血。伤口脂肪液化清创缝合，膈下积液B超引导下置管引流。
消化道出血给予凝血酶胃管入，静脉给予施他宁、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
1.5 治疗结果 52例肝切除术后并发症，治愈47例（占90.38%），死亡5例（占9.62%）。死亡原因：2例因肝功能异常，凝血功能障碍，肝创面渗血，再次手术止血，继发肝功能衰竭死亡，1例因肿瘤位于7、8段，肿瘤较大，手术损伤大，术中出血较多，术后因出血性休克继发ARDS死亡。2例因肝切除合并胃、肠切除，术后胃、肠吻合口漏继发腹腔感染，败血症死亡。本组52例患者5年随访，随访率96%，失访2例，1、3、5年生存率分别为92%、73%、44%。
2 讨论
肝切除术是目前肝癌首选的治疗方法之一，提高生存率降低死亡率及术后并发症是我们要认真研究的课题。通过分析研究本组52例肝切除术后并发症，表明高龄不是肝切除术后并发症发生率及围手术期死亡率的影响因素［4，5］，肝癌合并肝硬化、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肾功能不全的患者，肝切除术后并发症的发生率和死亡率要明显高于普通患者［6～8］。
肝功能衰竭是肝切除术后主要并发症，也是围手术期死亡的主要原因［1，2］，本组2例因肝功能衰竭死亡。特别是合并肝硬化的患者，硬化的肝脏不但肝功能储备受损，而且再生能力差，限制肝脏切除范围。研究表明肝硬化是肝切除术后并发症发生率及死亡率的影响因素［9］，引起的主要并发症为肝功能衰竭、腹水、上消化道出血及败血症等。本组1例因切除范围较大，术后失血性休克而死亡。因此，依据术前肝脏储备功能来决定切除范围可降低术后肝功能衰竭的发生率。目前评价肝脏储备功能的方法很多，Child-Pagh分级，有机离子摄取，排泄试验如吲哚青绿15min储备率（ICG15），口服糖耐量试验，动脉血酮体比率测定等［11，12］，这些指标分别从不同方面反映肝脏功能。
一些研究表明肝功能生化检测指标中血清总胆素、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清丙氨酸转氨酶是术后并发症发生率及死亡率的影响因素［10］，其中血清总胆素、血清丙氨酸转氨酶与术后并发症发生率及死亡率呈正相关，而血清白蛋白、血清前白蛋白与其呈负相关，本组研究结果与其相符。凝血酶原时间延长，术后出血几率高，Wu等［2］分析接受肝切除的359例合并肝硬化的患者，凝血酶原时间的延长也是影响术后并发症发生的独立因素。Poon等［1］的研究认为，血小板减少术后易创面渗血。Wei等［6］分析血红蛋白低于100g/L是影响并发症因素。本组18例肝切除术后并发症患者血小板小于6.00g/L，血红蛋白小于100g/L。结合本组资料及国外相关资料表明术中出血量及输血量是影响术后并发症发生率及死亡率的主要因素。Poon等［1］认为外科技术的改进包括超声刀使用，术中降低中心静脉压，控制入肝及出肝血流，能够减少术中出血量和输血量，从而降低术后并发症发生率和死亡率。另外，长时间手术会增加麻醉对机体的打击，延长创面暴露时间将增加术后发生肺内和腹腔感染的发生率［2］。本组资料显示手术时间超过3h的病人，术后并发症发生率高，腹腔感染率增加。但Fan等［3］认为术中细致操作而使手术时间延长，虽然会增加术后并发症的发生率，但不会增加致死性并发症的发生率。相反，细致操作能减少出血量及胆漏的发生，所以手术既要细致又要准确，是肝切除术的关键。
Wei等［6］的研究表明肝门阻断是总体并发症的发生因素，而且肝门阻断时间超过80min的患者，并发症的发生率明显提高，本组52例行10例肝门阻断，其中3例出现肝功能衰竭。因此，手术中应尽可能减少肝门阻断时间。
Belghiti等［13］研究认为合并肝外其他脏器切除，死亡率明显增加，本组2例肝切除合并胃、结肠切除术后发吻合口漏而死亡。
综上所述，肝切除术后并发症的发生率和死亡率影响因素有很多，但随着手术适应证的严格掌握，充分做好术前准备，肝功能各项指标的调整如降低血清总胆红素及血清丙氨酸转氨酶，调整血红蛋白及血小板的指标，选择手术时机，提高手术操作技巧以及术后密切的监测管理，肝切除术后并发症的发生率和死亡率会明显降低。