医药学论文：鼻内镜下鼻部疾病围手术期护理

【摘要】 目的 鼻内镜鼻部手术的围手术期护理。方法 对222例患慢性鼻窦炎、鼻息肉行鼻窦内镜手术的患者进行心理护理，术前准备、术腔换药、鼻腔冲洗、出院指导等多个环节进行观察研究和护理。结果 治愈185例，好转37例，疗效满意。结论 内镜鼻窦手术前后的护理是提高手术治愈率的重要环节，系统的护理和手术同等重要。
【关键词】 鼻窦内镜手术；鼻部疾病；护理
鼻窦内镜手术（ESS）是近年来鼻科学领域中对慢性鼻窦炎、鼻息肉诊治的一大革命，是一种创伤小，痛苦少的新手术方法［1］。为研究此类手术的护理方法，对2003年3月～2004年3月在我科住院的222例患慢性鼻窦炎、鼻息肉行ESS术的病人，消除病灶，保留鼻腔和鼻窦结构，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流、恢复黏膜形态和生理功能，通过术前准备、术后换药、鼻窦冲洗和出院指导多个环节进行观察和护理研究，形成了一套系统的护理方法，从而进一步提高了治疗效果。现总结资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 慢性鼻窦炎、鼻息肉患者222例，男150例，女72例，年龄16～58岁，平均34岁，其中单侧病变52例，双侧病变170例，所有病人均有鼻塞、流涕，部分有头痛和嗅觉减退等症状。按照1997年海口会议ESS诊断标准［2］：Ⅰ型Ⅰ期17例，Ⅱ期35例，Ⅲ54例；Ⅱ型Ⅰ期51例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅲ型17例。
1.2 方法 全部患者均进行冠位或冠轴位CT扫描。
2 结果
2.1 疗效评定标准 按照1997年海口会议ESS疗效标准［2］观察鼻塞、头痛、鼻腔分泌物、嗅觉的改善情况和通过内镜检查术腔上皮化完成情况。
2.2 222例ESS治疗结果 Ⅰ型106例，治愈96例，占90.6%，好转10例，占9.4%；Ⅱ型99例，治愈80例，占80.8%，好转19例，占19.2%；Ⅲ型17例，治愈9例，占52.9%，好转8例，占47.1%，均未出现严重术后并发症。
3 护理措施
3.1 心理护理 由于慢性鼻窦炎一般病程较长，症状较重，不少患者曾经采用过多种治疗方法，包括多次手术仍然未能治愈，心理负担较重，从而使病人产生紧张、焦虑、恐惧、无助等不适，因此，护士要依照病人具体情况，耐心细致地与病人交流，详细为病人讲解疾病相关知识，术前准备术中配合要点，加强对病人家属的宣教，指导家属掌握看护病人要点，并让已做过手术、恢复良好，并积极乐观病友现身说教，因为来自亲人和好友的心理支持对病人有信心接受治疗和护理会起到不可替代作用，使病人以平静的心情接受治疗，树立战胜疾病的信心。
3.2 术前指导 协助病人进行各项术前检查，指导病人用口呼吸，以适应术后双侧鼻腔填塞的情况，遵医嘱备皮、剃胡须、剪鼻毛、清洁术区，术前3天口服泼尼松等糖皮质激素药物0.5～1mg/（kg·d），晨空腹顿服，对严重鼻息肉患者能起到减轻局部炎性反应和减少出血的作用，预防上呼吸道感染、戒烟酒，保证充足睡眠，术前30min给予立止血1u肌注。
3.3 术后护理
3.3.1 卧位 本文报道222例ESS均采用局部麻醉（表面麻醉+局部麻醉），病人术毕回房后，首先了解术中出血情况，并测量血压、脉搏，观察面部颜色，如正常可采取半卧位，如血压、脉搏异常，应先采取平卧位，待正常后改为半卧位，此位不仅有利于病人鼻腔呼吸，相对通畅减轻鼻腔堵塞症状，而且有利于鼻腔鼻窦渗血和分泌物流出，减少感染机会。
3.3.2 术后病人不适护理 病人手术后，由于手术创伤、炎症刺激和经口腔呼吸等，会出现头昏、头痛、口干、鼻塞、鼻额部胀痛及伤口疼痛等不适。护士应经常巡视病房，主动给予生活帮助和心理安慰。告诉病人，这些不适会在1～2天后逐渐减轻。术后24h内，用自制的冰袋进行鼻部冷敷，以减少出血和减轻疼痛，对疼痛明显者可口服非甾体类止痛药。
3.3.3 换药 鼻腔换药前，向病人讲清换药过程中可能出现的不适及如何配合，嘱病人不要空腹。换药时，让病人平躺在治疗床上，并与病人谈话，以分散病人的注意力，缓和紧张气氛。用涂有2%利多卡因溶液的棉片敷在鼻腔黏膜表面进行麻醉止痛，可避免因空腹、紧张和疼痛引起病人晕厥，也有利于内镜在鼻腔内操作。
3.3.4 术腔护理 由于内镜鼻窦手术要开放鼻窦，重建鼻腔鼻窦通气和引流，鼻腔创面多，易发生瘀血、粘连和息肉再生，所以术后鼻腔护理极为重要。要及时清除术腔凝血块和纤维渗出物，以保持术道通畅，同时要保护新生上皮。鼻腔填塞物（如凡士林纱条、明胶海绵等）应用24～48h逐步抽出。如果填塞物为"速即纱"（进口止血纱布），可自行吸收，不需抽出。术后2～3天用盐水棉球清洗鼻底部、总鼻道、中鼻道入口处的分泌物和陈旧性瘀血，尽量保持鼻腔通畅。窦腔不予清理，避免引起疏松黏膜的脱落。术后5天起，每天用庆大霉素、地塞米松加生理盐水冲洗窦腔。观察鼻腔冲洗出的分泌物是否有脓液和瘀血。术后第2周用鼻窦内镜进行检查和清理，全面清理痂块，保持引流通畅。对下鼻道开窗者应使用生理盐水反复冲洗，减少分泌物产生及痂皮形成，尽可能保持鼻腔黏膜再生上皮的完整。术后需用1%麻黄素、氯链合剂滴鼻1～2个月。嘱病人滴鼻时，头要后仰，使外耳道与颏尖部呈垂直线，然后将药液滴入鼻腔，3～5min后坐起。
4 术后并发症的观察及护理
4.1 术后出血的观察及护理 主要是观察是否有出血倾向。嘱病人注意后鼻孔有无血液流出，口中的液体都应吐出，不要吞咽。注意检查咽后壁有无新鲜血液流出。如果病人有频繁地吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，或前鼻孔有持续血液滴出，应立即进行鼻腔填塞止血。本组病例中，有14例病人术后前鼻孔持续出血，采用加压填塞止血，肌注立止血，静脉输入止血药物后，出血停止。后来，将鼻腔填塞物改用"速即纱"，未再发生术后出血 。高血压病人的术前血压控制和术后血压监测也是预防术后出血的重要措施。还要嘱病人进软食，勿大声说话，不要挤压鼻部，以免引起出血。
4.2 术腔粘连和闭塞的预防及护理 加强术后随访和换药是预防此并发症的重要措施。病人复诊时，在内镜下清理新生的病变组织，尤其是对发生在各窦开口附近的病变要仔细清除，用生理盐水反复冲洗，以保证窦口的通畅。每次换药都应使用麻黄素棉片，以收缩整个术腔和各个通道。一旦发生鼻腔粘连，应做微波松解分离。
由于鼻腔、鼻窦周围结构复杂，而内镜鼻窦手术进路深，除易引起上述并发症外，还可能引起纸样板损伤、眶内血肿、脑脊液鼻漏等并发症。减少并发症的关键在于预防和及时观察病情变化，并及时处理。
5 出院指导
病人出院时，做好出院指导，鼻腔仍需多次冲洗和定期换药，术腔完全上皮需10～14周，有时会更长，因此出院后1～8周换药处理1次，9～16周2周检查1次，每次根据具体情况进行收缩、吸引、冲洗、清除异物和肉芽，继续用溶鼻剂，向病人发放出院指导卡，卡上填好出院后鼻腔冲洗具体时间，做到心中有数，按时到医院治疗。
6 讨论
鼻窦内镜手术的最终目的是恢复鼻窦黏膜状态。樊韵平等研究表明，在ESS后的早期，所有病人都有不同程度的症状改善。但随着时间的推移，治疗效果呈下降趋势。而我们采取上述术后系统护理方法后，治疗效果进一步提高（疗效见临床资料部分）。这说明，内镜鼻窦手术后的护理是提高手术治愈的重要环节，术后的护理与手术同等重要。可以说，手术只是完成了整个治疗过程的一半，而术后随访和术腔护理是更为复杂和长期的工作。护理的中心环节是如何保持术后鼻腔良好通气和鼻窦引流通畅。