医药学论文：冠心病外科治疗的进展

冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。1995年"中国卫生统计提要"估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。因此开展冠心病的外科治疗，挽救这些病人的生命并恢复健康，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。
早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛，由于效果不满意而放弃。随后，从冠心病心肌缺血的实质出发，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以及著名的Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足。亦停止了应用。
2 冠状动脉旁路移植术（CABG，国内多称冠状动脉搭桥术）
作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优点在于：大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特点，术后容易发生栓塞，而影响手术效果（大隐静脉通畅率为5年74％，10年41％）。乳内动脉的内径2mm～3mm，与冠状动脉内径相似，能根据生理需要调节血流量，血管壁内含有较多的前列环素，具有扩张血管与抗血小板凝聚的功能，因而不易发生动脉硬化与栓塞，移植乳内动脉的10年通畅率为85％～95％，是最好的血管桥材料。缺点是不能满足多支病变血管搭桥的需要。近年有学者提出全动脉化CABG，与经典的采用大隐静脉材料的手术相比，尽管手术难度增加，但自90年代以来大量文献证实"该方法可大大增加移植血管的远期通畅率，适合于各种CABG，使冠心病外科又产生了新的飞跃"。常用的其它移植动脉还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。据报告均可与乳内动脉相媲美。
3 微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）
所谓MIDCAB是指采用侧胸小切口、不用体外循环，在心脏跳动下，进行CABG的血管吻合。由于这种血管吻合技术要求较高，需借助于良好的手术器械、如胸腔镜切取乳内动脉，专用心表固定器使心脏局部保持稳定，便于吻合操作。据Anto-nio一组460例报告，26例因血管原因而改作常规CABG外，434例行MIDCAB手术，其中309例在术后9h内拔除气管插管，ICU停留时间为4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1％，晚期死亡率1.4％。该组最后所作的190例病人，由于经验的积累，良好器械的应用，吻合血管通畅率高达98.9％（188例）。另外还有一种MIDCAB方法，是应用免开胸微创体外循环技术，经股动、静脉穿刺插入特制管道，在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下，进行所谓洞穴心脏手术（prntac-cess）。Ribakove等报告31例应用此技术的MID-CAB，无手术死亡，亦无神经、心肌梗死、主动脉夹层等并发症，证实了此种技术的可行性与可靠性，其最大的优点是可以用于多支血管病变的患者。
4 激光打孔心肌血运重建术（TMLR）
70年代Mirhoseini首先应用CO2激光对左室缺血心肌打孔，1988年并报道了对无法作CABG的缺血区心肌进行TMLR12例的经验，肯定了TMLR的治疗效果。到1996年4月，全世界已有1500TMLR的病例。
5 结语
MIDCAB与TMLR的应用，不仅减轻了病人的手术创伤，经济负担，更为某些不宜接受体外循环的重危病人提供了新的治疗手段与机会。对于TMLR，一旦完成基础及临床的大组研究工作，或许能成为冠心病治疗的一次新突破。