医药学论文：鼻咽癌的挽救性手术治疗

鼻咽癌对放射治疗敏感，以放射治疗为主，多年的实践证明对根冶性放射治疗后残存者和放射失败者，挽救性手术治疗效果明显好于再放疗。本文对挽救手术治疗的适应证、手术方法进行了综述。
【鼻咽癌挽救性手术的理论基础】鼻咽癌原发灶复发后行二程放疗者，仅25%的患者有效[6]，5年生存率12%～23%[10，11]，而且放射损伤较大；二程放疗复发的，三程放疗无效[10]。①鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后残存的复发率为91%[1]；放疗后颈部复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角（沿副神经存在），29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵[12,13],颈部二程放疗后5年总生存率仅为11%～28%%[10,13,14],且可引起严重并发症.鼻咽及颈部均复发的二程放疗后5年总生存率为7%[10]。②临床实践证明对鼻咽癌放疗后原发灶或颈部复发或残存的行挽救性手术治疗，治愈率明显高于二程放疗者，原发灶复发的手术后5年生存率为44%～51%[1，4，7]，颈部复发或残存手术的5年生存率为25%～67%[1，13，15～17]。
【手术禁忌证】①有颅底骨质破坏或颅神经麻痹者；②颈部残余癌灶或复发癌灶与颈部深组织或皮肤广泛粘连；③有远处转移者；④年老体弱全身情况欠佳或肝肾功能不全者；⑤有其它手术禁忌症。
颈部放疗后残存或复发灶的处理。①颈部手术时机的选择：颈部放疗后淋巴结复发的应及时手术，淋巴结残存者经观察数月部分可自行消失，但颈部放疗后淋巴结残存者的5年生存率（24.7%）明显低于无淋巴结残存者（50%左右），加量放疗并不提高生存率[18，19]，目前多数学者持积极态度进行手术处理，但对手术时机分歧较大，中国医学科学院肿瘤医院的研究发现鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结消失者，颈部复发率为13%，而淋巴结残存者颈部复发率为91%，且67%的患者病理阳性。因此建议对淋巴结残存者手术应在放疗结束后2到6周进行[1，7，20]，而张有望和陈文湛报告鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结残存者90%以上在半年内消退，且放疗后经观察淋巴结消退者的5年生存率（40.0%）与放疗后淋巴结消退者的5年生存率(48.8%)统计学上无差异,建议观察半年仍不消退者再进行手术[19,21],另一些学者认为约半数的残存淋巴结在3个月内消退,建议观察3个月仍不消退者再进行手术[22].卫光宇[23]研究认为鉴于放疗后残存淋巴结部分可自行消退，提出了以下治疗原则:观察(1～2月)→消退→随诊→残留切除→无癌→随诊→有癌补充放疗20Gy.张恩罴[11]提出颈淋巴结残留灶直径1cm者观察,1～3cm者行缩野加量放疗,3cm者手术切除,术后病检阳性再予补充放疗。②手术方式：Wei等[12，15]的研究发现放疗后颈部残存或复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角，27.5%的患者阳性淋巴结沿副神经存在,29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵,且根治性颈清扫术的并发症发生率(13%)和死亡率(几乎为0%)均低,因此建议对鼻咽癌颈部放疗失败的应行根治性颈清扫术,而屠规益等[1,7]的研究发现对颈部单个淋巴结残存或复发者行单纯淋巴结切除术取得了良好的效果,5年生存率达52%.建议对颈部单个淋巴结者行切除术,对颈部多个淋巴结者行根治性颈清扫术。
一.鼻内窥镜下鼻咽顶后壁病变切除术。在最近的头颈肿瘤学术会议上香港玛丽医院和北京同仁医院均报告了鼻内窥镜下鼻咽切除术，应用功能性鼻窦内窥镜手术技术，在直视下切除鼻咽病灶。香港玛丽医院的方法是先用肾上腺素浸润鼻腔和鼻咽部粘膜，减少出血，然后切除鼻中隔后部，用手术刀和电凝自接近鼻咽顶的蝶骨底开始向下逐步切除鼻咽肿瘤，用电钻磨除部分下方骨质，以进一步清除肿瘤细胞，用游离鼻中隔粘膜覆盖手术创面。该手术无骨切开术及广泛的软组织分离，术后康复快，很少发生张口困难。但不适于鼻咽广泛受侵需切除的患者。
三.硬腭径路裂开部分软腭鼻咽侧壁病变切除术[24]。麻醉及切口同常规硬腭径路，患侧切口延伸至第3磨牙后，向下达舌腭弓，切开部分软腭及肌肉，暴露腭大孔，切断结扎或电凝腭大动、静脉。用骨剥离器分离并翻转硬腭粘骨膜达硬腭后缘。咬骨钳咬除部分硬腭水平板及犁骨后缘，切开鼻腔底部粘骨膜，为更好地暴露患侧鼻咽，可切开软腭背面粘膜及肌层，则鼻咽侧壁及肿瘤充分暴露，为了保证切除咽鼓管软骨部及附近肿瘤，应切除翼突内侧板，这一操作只能根据解剖部位用手触摸进行，用凿子凿除翼突内侧板，将肿瘤连同咽鼓管软骨用剪刀或咬钳去除，用电凝将鼻咽腔烧灼一遍，以消灭残余肿瘤细胞，冲洗伤口，用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻咽部，缝合软腭肌层及硬腭粘骨膜。