医药学论文：胎儿医学进展

胎儿医学是涉及基础医学和临床医学多个领域的新兴学科。近年来，随着医疗技术的进步，病理生理的了解，胎儿医学从某些遗传病的产前诊断治疗发展到胎儿外科，取得举世瞩目的突破。
胎儿诊断学进展［1～4］
随着体外受精、配子与胚胎显微操作技术和基因超微量分析技术的发展，对某些有遗传缺陷高危因素的种族或人群以及有阳性家族史的夫妇，可进行预测性咨询和针对性筛查。运用现代生化试验，重组技术与连锁分析或直接发现基因突变，能及时发现携带者和无症状受累者，从而进行配子或合子的处理和选择，避免不必要的妊娠。选择基因正常的胚胎植入宫内，分娩正常的婴儿。
二、母血生化检查和胎儿细胞分析［5］
母体外周血中胎儿细胞的分析，可用于鉴定性别和检测常见的染色体数目畸变。随着单克隆抗体、流式细胞仪和PCR技术的发展，使从孕妇外周血中分离富集胎儿细胞的技术已趋向成熟，研究结果表明通过胎盘屏障进入母循环的胎儿细胞有三种是主要的，即滋养叶细胞、淋巴细胞和胎儿有核红细胞。据报道可利用抗转铁蛋白受体的单克隆荧光抗体标记，经流式细胞计数分离到胎儿单个有核红细胞。应用其它的胎儿细胞表面标记物（如人类白细胞抗原系统HLA、HAL-DR4，抗滋养叶细胞抗体H315、H316、BDOG2、OKT9等）分离母体外周血中胎儿细胞也在研究和应用中。经分离纯化与富集到的胎儿细胞可采用超微量DNA提取、PCR扩增以后，进行SRY基因检测和进行一些单基因病的产前诊断。亦有报道可应用染色体特异性DNA探针对分离到的胎儿细胞进行荧光原位杂交（FISH）检测常见的染色体数目畸变。研究表明早孕33～40天即可在母血中检测出胎儿细胞成分。但认为从外周血中分离纯化胎儿有核红细胞的最佳时期在妊娠10～18周。提示可在早孕期经母血分离胎儿细胞进行遗传性疾病的产前诊断。
早孕期绒毛活检可在B超引导下，经宫颈、经腹壁、经阴道穹窿三种途径，在妊娠9～11周间进行。过早则由于胎盘绒毛太薄，难以将其与包绕它的蜕膜组织分开，不易获取绒毛组织。过迟则由于胚胎迅速发育，经宫颈途径导管难以进入胎盘附着部位，而经腹则不受孕期的限制。取材后通过培养或FISH进行细胞生化和遗传学分析，用以诊断某些遗传病、血红蛋白病、囊性纤维化、染色体病、血友病、镰状细胞病和Rh血型鉴定等。但目前对其安全性还有许多争论，CVS后直接流产发生率为1％～2％。与中孕期羊水穿刺相比，其致流产的危险性约增加1％。而CVS后可导致胎儿肢端异常，有报告539例孕56～66天绒毛活检后随诊，妊娠结局有5例发生新生儿肢端发育畸形，认为过早期绒毛活检易导致肢体发育畸形。另一值得注意的问题是绒毛细胞染色体核型分析时可能出现胎盘特异性嵌合体现象，发生率约为1％～3％。可导致妊娠不良结局，表现为胚胎停育、胎儿宫内生长迟缓及胎死宫内等。遇此情况应进一步作羊水穿刺或胎血采样证实胎儿真实核型，同时监测胎儿生长发育情况。
孕17～18周可在B超引导下，通过脐带穿刺采取胎儿血样，进行血象和生化学检查，并能得到快速的核型诊断。可用于免疫性溶血、特发性血小板减少、血红蛋白病、血友病、免疫缺陷及TORCH感染等疾病的诊断。近年在胎儿病毒感染、非免疫性胎儿水肿的病因学分析、治疗上也广泛应用。利用胎儿镜观察胎盘血管进行采血的方法，副作用有流产、羊水漏出等，可高达2％～5％，故尚未推广应用。
检查时期为孕17～19周，通过穿刺采取胎儿皮肤进行病理学、免疫组织学、超微形态学分析，诊断胎儿鱼鳞癣、先天性表皮水泡症、先天性色素失调症、外胚叶形成不全症等。另外还可进行胎儿肝脏、肌肉等组织活检。
根据孕周将其分为极早期、早期、中期和晚期羊膜腔穿刺。50年代开始应用时限于中晚孕期进行。近年用于妊娠9～14周行早期穿刺获取胎儿细胞进行核型分析、酶类测定、生化检查（AFP，17-羟孕酮）及组织培养。副作用有感染、流产、羊水漏出、胎儿损伤等。一组936例10～13周作穿刺者，一次穿刺成功率达97％，羊水细胞培养成功率近似于中孕期羊水细胞培养，术后羊水渗漏率为1．1％，阴道出血0．4％，有0．7％在术后2周内发生自然流产。一般认为在7～10周时，安全吸取羊水量为5ml左右，10周后抽取可达10ml以上。但其是否对胎儿肺发育及肢端发育存在不利影响尚待研究证实，目前认为是安全有效的产前诊断方法。