医药学论文：高龄患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理

【摘要】 目的 探讨高龄患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)的并存疾病的围手术期处理。方法 回顾性分析1998年4月～2003年12月间行LC的70岁以上高龄患者154例临床资料。结果 154例中伴1种以上合并症者114例，完成LC 130例，中转24例。术后发生各种并发症19例，均治愈，无死亡病例。结论 高龄患者胆囊疾病在术前重视并存疾病的治疗、术中及术后监测的基础上LC更能显示其创伤小、恢复快的优越性，是高龄患者安全可靠的手术方法。
【关键词】 高龄患者；腹腔镜胆囊切除术；围手术期
【Abstract】 Objective To explore the perioperative management of concomitant diseases in elderly patients that undergo laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods Retrospective analysis of 154 cases of more than 70 years old who underwent LC in our hospital from April 1998 to December 2003 was performed.Results Among the 154 patients，114 patients had more than 1 concomitant disease.130 cases of LC were performed；in 24 cases intra-operative mediation to open surgery was decided.Postoperative complication of different kind was observed and all were controlled without any death case.Conclusion Preoperative evaluation of concomitant disease in elderly gallbladder disease，intra-operative and post operative monitoring has allowed LC to show up it advantage in micro injury and early improvement.LC is a save surgical procedure in elderly patients.
【Key words】 elderly patients；laparoscopic cholecystectomy；perioperative period
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已成为临床治疗胆囊疾病的"金标准"。但在高龄老年患者中应用还不够普遍。笔者对1998年4月～2003年12月间收治的择期行LC治疗的154例 70岁以上高龄老年患者的临床资料进行回顾性分析，就围手术期处理的体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共154例，占同期LC患者的5.62%（154/2742），男66例，女88例，年龄70～88岁，平均 73.66岁，80岁以上17例。术前并存有1种疾病 68例，2种疾病37例，3种及3种以上疾病9例，并存疾病发生率为74.03%。并存疾病以高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、慢性肾功能不全等多见。
1.2 结果 154例中完成LC 130例，中转24例，中转率为15.58%。完成LC者手术时间16～104min，平均42min。术后发生各种并发症19例，其中心率失常6例、心衰3例、肺部感染4例、尿路感染2例、低血糖4例。完成LC者术后无胆道损伤、出血等严重并发症，均治愈，无一例死亡。术后住院3～21天。
2 讨论
2.1 老年胆囊疾病患者临床特点与处理方法 随着经济的发展和生活水平的提高，人口平均期望寿命的延长，我国已进入老年人口型国家，老年患者的人数和比例也在逐年增加。老年人由于生理上不可避免地出现重要脏器的衰老和功能的减退，一旦患病或发生应激状况时，生命器官的代偿功能显示出低下或不足，容易发展成危重状态或危及生命，手术后并发症发生的可能性也更大，高龄患者尤甚。老年患者临床具有：(1)合并症多；(2)并发症发生率高；(3)误诊或漏诊可能性大；(4)病情发展快的特点［1］。老年胆囊疾病患者大多具有病程时间长、反复发作致使胆囊萎缩或粘连严重、胆囊内结石大且多、易癌变的特点，也增加了手术切除的难度。因而老年胆囊疾病患者更应积极手术治疗，切除病变胆囊，以免日后产生一系列严重后果。
2.2 LC围手术期处理 传统的剖腹胆囊切除术（OC）相对于LC来说创伤大、恢复慢，术后需卧床多日，长期卧床对高龄患者而言更易引发肺部感染、尿路感染、肠粘连及下肢静脉栓塞等并发症。LC由于创伤小、对老年患者机体干扰打击小、术后切口疼痛轻微、胃肠功能恢复早，术后的早期起床活动避免了由于长期卧床不起引起的心、肺、脑、肠粘连和周围血管并发症的发生，因而LC对老年患者尤其是高龄老年患者更安全，也具有更大的优越性［2］。但同时由于高龄患者大多有各种合并症的存在，不可避免地会对手术及术后的恢复产生一定的影响，因此加强围手术期处理就显得尤其重要，也是手术成败的关键。
2.2.1 并存心血管疾病的围手术期处理 心血管疾病是最常见的并存病。高血压病是老年人群中的常见病和多发病，高血压患者的手术危险性主要取决于心、脑、肾的损害程度。单纯性高血压无心、脑、肾并发症的患者的手术危险性与一般人基本相同，在手术前将血压控制并稳定在合适的水平(< 180/110mmHg)，对术中及术后病情无显著影响［3］。各种降压药物可使用至手术前夜或手术当日早晨。对持续高血压者并不要求血压降至正常水平方行手术，否则有发生心肌和脑缺血的危险。本组病例中笔者将高血压患者的术前血压控制在160/90mmHg以下，并维持5～7天，术中维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，术后充分止痛，监测血压和心率等生命体征，及时发现并处理高血压及并发症，术中、术后均未出现异常情况。冠心病和慢性心力衰竭也不是手术的绝对禁忌证。冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛，手术危险性并无明显增加，但急性心梗后手术至少安排在6个月后，最好在1年后进行，以减少术后并发症、降低病死率。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在，术后肺部并发症会增多，切口愈合亦受影响，故在术前应加强强心、利尿治疗，控制心衰，使心功能达到II级以上并持续2周以上再手术，术前术后注意水、电解质紊乱的纠正。
2.2.2 并存呼吸系统疾病的围手术期处理 对于肺功能正常或轻度至中度肺功能不全的老年患者行胆囊切除术，LC优于OC［4］。因剖腹手术后肺功能的下降，膈肌和胸腹壁肌肉运动受限、切口疼痛、腹带包扎过紧、腹胀等原因使膈肌升高，呼吸变浅、咳嗽和深呼吸受限、术后为镇痛而使用的镇痛剂和镇静剂，抑制患者的呼吸和咳嗽反射，导致气管内分泌物不易咳出，易形成肺不张及肺部感染，使术后肺部并发症发生率明显增加。对合并呼吸系统疾病的患者，术前除常规行呼吸功能测定外，吸烟者禁烟、鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰，必要时术前3天即预防性应用抗生素治疗。术中要求麻醉过程平稳，减少刺激，手术操作轻柔快速、熟练，减少创伤，止血彻底，在不影响手术操作的情况下尽可能降低气腹压力，严格控制在10～12mmHg（1.5～1.6kPa）以下，以减少对呼吸和循环的影响。术中术后加强监测，供氧充足，防止缺氧及二氧化碳潴留，加强呼吸管理，控制输液量和输液速度，注意体液和电解质平衡，应用抗生素预防感染，术后痰多者雾化吸入，促进排痰，并鼓励患者术后6h后下床活动。
2.2.3 并存糖尿病的围手术期处理 糖尿病是一种常见病多发病，近年来发病有明显增加趋势，其手术后并发症发生率要高于非糖尿病患者的数倍，同时该类患者常伴有肥胖、高血压、冠心病和肾功能损害，LC时的气腹又可加重这些损害，故糖尿病患者术前血糖控制尤其重要。术前血糖控制良好的标准是空腹血糖保持轻微高血糖(7.78～8.33mmol/L)，并稳定5～7天，尿糖(-)～(+)，高龄患者可放宽至＜9.4mmol/L，尿糖(+)～(++)，术前纠正水、电解质紊乱和酸中毒。术中气腹压较正常偏低，并尽可能不用氨氟醚等引起血糖增高的药物，术后维持水、电解质平衡，应用广谱抗生素预防感染。并适当补充葡萄糖（150～250g/d），胰岛素按1∶(3～6)比例加入，防止血糖过高，更要避免低血糖的发生。对伴有糖尿病的高龄患者的血糖术前控制在≤8mmol/L，术后≤12mmol/L，术后无酸中毒、严重感染和高渗性昏迷等并发症的发生，有4例发生低血糖，经对症处理后缓解。
2.2.4 并存肾功能不全的围手术期处理 老年患者尤其是高龄患者肾功能本身已有不同程度的减退，伴有高血压和糖尿病等疾病时更加明显，对于这类患者术前需纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。LC手术时过高的气腹压可加重肾功能损害，因而需保持较低的气腹压(< 1.3kPa)，术中仔细操作，减少出血，避免输血，术后注意水电解质和酸碱平衡，注意尿量和血尿素氮的变化。同时因抗生素经肾脏排泄速度减慢、血药浓度增高，术后抗生素用量应相应减少，间隔时间相应延长，并选择对肾功能影响小的药物。本组中有2例术前合并有慢性肾功能不全病例，LC术后肾功能不全进一步加剧，分别于术后3个月和7个月行透析治疗。对慢性肾功能不全患者行LC还是应该慎重。
2.3 LC手术的注意事项 高龄患者由于机体功能减退明显，各种并存慢性器质性疾病的存在，都会进一步削弱手术的耐受力，对LC有潜在的危险，针对高龄患者的这些特点，在行LC时要注意以下几点：(1)术前加强对各种并存慢性疾病的治疗，加强围手术期准备，将各重要生命脏器功能尽可能调整至正常或接近正常水平。(2)麻醉过程平稳，减少对肝肾功能损害的麻醉药物的使用，术中加强心肺等功能的监测。(3)气腹注气速度不宜过快，控制在6L/min以下；气腹压力不宜过高，在不影响手术操作的前提下尽可能控制在1.5～1.6kPa(10～12mmHg)以下。(4)手术操作轻柔细致，减轻术中内环境的紊乱，尽量缩短手术时间，手术由技术熟练者完成，术中估计LC困难时及时果断中转手术。(5)术后加强监测，预防和及时处理并发症。LC并非高龄老年患者的禁忌证，只要掌握适应证，加强并存疾病的围手术期处理，术后加强监护，仍是安全可靠的手术方法，对高龄老年患者行LC是安全可行的，更能显示LC创伤小、恢复快的优越性。